De acuerdo con datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), las pólizas médicas apenas cubren el 3.5% del gasto nacional en salud, mientras que el 52% de la inversión proviene del gobierno y 44.5% es presupuesto del bolsillo familiar.

Esto quiere decir que tan solo el 7% de la población cuenta con algún tipo de seguro médico, y el porcentaje restante tiene que solventar los gastos de medicamentos, atención hospitalaria o de un especialista por no ser derechohabiente de la salud pública.

Según datos del departamento de Seguros Médicos y Salud de la AMIS, México aún no cuenta con un ramo de salud afianzado a la cultura de protección financiera, esto porque se tienen falsas creencias respecto a las pólizas médicas.

De acuerdo con la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, en el país operan cerca de 101 compañías de seguros, algunas de ellas con capital extranjero y otras con nacional. En el ramo de salud, las principales empresas son MetLife, Monterrey New York Life, GNP, Mapfre, Allianz, Seguros Banorte y Seguros Bx+, entre otras.

¿Cómo operan las compañías de pólizas de salud?

En el mercado asegurador, hay una gran variedad de coberturas de gastos médicos mayores y menores. Las posibilidades para obtener un seguro médico son a través de un contrato individual, familiar o colectivo a cambio de una prima.

La manera en la que operan es muy diversa en cada compañía, algunas de ellas cuentan con la opción de reembolso de gastos, otras con atención a través de la tarjeta de asegurado en hospitales con convenio o por medio de su propia red de centros de atención hospitalaria y médicos tratantes.

Al celebrar el contrato con la aseguradora, se debe entregar al asegurado un libro con los términos y condiciones de la póliza que se está adquiriendo, donde vendrán estipulados los derechos y obligaciones de ambas partes, así como los padecimientos excluidos, sumas aseguradas y gastos amparados como pagos hospitalarios, cuidados sanitarios, rehabilitación, intervenciones quirúrgicas, medicamentos, entre otros.

Por su parte, al hacer uso de la póliza de salud, el asegurado debe solventar un deducible y un coaseguro, que será estipulado por la institución de seguros como una manera de compartir el riesgo que implica el asegurado.

Cabe mencionar que para ciertos padecimientos, algunas compañías establecen un período de espera para poder hacer válida la cobertura, este lapso puede ir desde un mes hasta dos años. Y entre los principales productos que ofrecen son:

Seguros de Gastos Médicos Mayores

En este tipo de pólizas se cubren enfermedades y accidentes mayores, a partir de un monto de deducible y coaseguro. En su mayoría amparan una extensa gama de padecimientos, aunque cabe considerar que enfermedades preexistentes y degenerativas no entran en estas pólizas.

Algunas compañías cuentan con cobertura internacional y planes de protección familiar. Generalmente, la vigencia de este seguro dura un año y existe la posibilidad de renovación automática y de beneficios por antigüedad de póliza.

Pólizas de Accidentes Personales

Esta protección se enfoca principalmente a solventar gastos médicos derivados exclusivamente de un accidente. Algunas aseguradoras, consideran esta cobertura dentro de sus planes de seguros de Vida.

Cobertura de Gastos Médicos Menores

Esta póliza comúnmente ampara actividades médicas de prevención o padecimientos comunes. También, considera beneficios dentales que sufraga gastos no muy elevados de padecimientos como extracciones, amalgamas, revisiones, etc.

Otro gasto que incluye este seguro es el de visión, en el que la póliza se hace cargo de revisiones oftalmológicas, lentes graduados necesarios y reposición en caso de daño o extravío.

¿Es necesario un seguro de salud?

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2016 (ENIGH) implementada por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en promedio el gasto corriente monetario por trimestre en el sector de salud representa el 2.7% es decir 25.4 mil millones de pesos, es decir que los hogares mexicanos gastan entre $723 y $793 pesos en cuidados de salud.

Por ello, una póliza de gastos médicos es una garantía financiera ante un percance que implique una gran inversión económica y merme el presupuesto mensual familiar hasta en 100% por enfermedades como cáncer o accidentes graves.

Las personas necesitan contar con un respaldo de salud, especialmente aquellos individuos que no tienen acceso a servicios gubernamentales como el Instituto Nacional de Seguridad Social o el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Puesto que una enfermedad o un percance grave no discrimina por edad ni género ni profesión, por lo que ante una adversidad de tal delicadeza la economía familiar podría verse comprometida por tener que enfrentar tratamientos, medicamentos costosos o estudios de tecnología muy especializada.

Las aseguradoras mejor calificadas en el ramo de Salud

Como se mencionó, el mercado asegurador es muy amplio tanto en coberturas como en compañías que ofrecen estos servicios. De acuerdo con la Comisión Nacional de Protección y Defensa de Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), al elegir una compañía de gastos médicos es conveniente comparar y analizar lo que ofrece cada una, así como evaluar las reclamaciones que presentan los afiliados a éstas por inconformidades con sus servicios. Además también es de considerar la amplitud de la red de hospitales y padecimientos que contemplen en sus pólizas.

De acuerdo con la Condusef, las aseguradoras mejor evaluadas tanto en sus productos de salud como en la atención a usuarios son:

• Seguros Banorte obtuvo un promedio de 9.9 en producto y 8.64 de calificación por atención a clientes.
• Seguros Monterrey New York Life tiene una calificación de 9.8 en pólizas de salud y 8.03 en atención a usuarios.
• Aseguradora Allianz fue calificada con 9.7 en seguros de gastos médicos y 9.08 en atención a clientes.
• Seguros Bx+ tiene 9.62 por pólizas médicas y 8.61 en atención a usuarios.
• Seguros Mapfre obtuvo un 8.09 de calificación en seguros de salud y 8.67 en atención a usuarios.
• Seguros Inbursa, aunque alcanzó una buena puntuación en productos médicos, fue una de las aseguradoras sancionadas por Condusef debido a las reclamaciones de sus clientes.

Cabe mencionar que las calificaciones proporcionadas por la Comisión, no implica que las demás compañías de seguros no ofrezcan planes de calidad, sin embargo, conjugan una serie de factores que hacen que algunas aseguradoras sean mejor opción que otras. Es de mencionar que elegir un seguro de salud depende de las necesidades de cada persona, sus posibilidades económicas, pero sobre todo lo recomendable es cotizar y analizar las opciones del mercado para tomar una buena decisión.