¬ŅC√≥mo es el reembolso de Gastos M√©dicos?

Por Gabriela Barboza ‚Äļ 4 de octubre de 2019 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 6 minutos Al adquirir una p√≥liza de Gastos M√©dicos y recibir la atenci√≥n m√©dica, el asegurado tiene la opci√≥n de obtener la indemnizaci√≥n de dos maneras: pago directo, que es cuando la aseguradora paga los gastos de la enfermedad del contratante directamente en el hospital o centro m√©dico con el que tenga convenio; o mediante el reembolso, en el cual el asegurado hace el pago en el hospital y posteriormente la compa√Ī√≠a de seguros le regresa lo que desembols√≥.¬†

Pero para no tener problemas con la reintegraci√≥n del dinero, el asegurado tiene que llenar ciertos formatos y entregar comprobantes o documentos que podr√≠an variar en cada compa√Ī√≠a de seguros, y que se explican a continuaci√≥n.

Documentos necesarios para tramitar el reembolso 

En compa√Ī√≠as como AXA para tramitar el reembolso de manera tradicional se necesitan entregar los siguientes papeles en su oficina central:

Facturas

Deben estar detallados los gastos efectuados en el centro m√©dico y entregar en original y copia el documento de facturaci√≥n. Cabe mencionar que hay algunos pagos que pueden generar IVA, si es el caso, tendr√° que ir a nombre de la empresa aseguradora, para ello ser√° requisito facturar con las claves de la compa√Ī√≠a que cambian dependiendo los servicios efectuados. Por ejemplo, para medicamentos o gastos generales, el c√≥digo en AXA es G03 e incapacidad o discapacidad: D02.

Pero si no se genera IVA, la factura puede ser solicitada a nombre del asegurado. 

Solicitud de reembolso

En el sitio web de la empresa aseguradora debe existir un apartado donde se descargue la solicitud de reintegración de dinero, en ella se deben especificar los datos generales de la póliza, informe general del asegurado afectado y los datos bancarios o formas de pago. 

Informe médico

El asegurado deberá pedirle al médico tratante que lleve un formato de informe clínico. En este documento se especifica el nombre completo del paciente, los antecedentes clínicos, el padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, hospitalización y otros datos complementarios. 

En caso de que se requieran estudios, el médico tendrá que hacer la debida interpretación de los mismos.

Otro tipo de documentos

Para no tener problemas con el reembolso será de gran ayuda contar con la copia de estudios con la interpretación del doctor, copia de recetas médicas, de la carátula de la cuenta bancaria con la CLABE, comprobante de domicilio del asegurado y del cheque expedido por el hospital o médico, pero solo si la persona fue atendida en el extranjero.

Asimismo ser√° necesario entregar la tarjeta de gastos m√©dicos o la p√≥liza, identificaci√≥n oficial y, en caso de aplicar, actuaciones del Ministerio P√ļblico o de la dependencia correspondiente en cada entidad.¬†

Documentos necesarios en cada caso

Los papeles que se mencionaron anteriormente son necesarios para la cobertura de Gastos Médicos Mayores, pero en caso de que la persona haya adquirido otro tipo de plan que requiera de reembolso, posiblemente soliciten, adicionalmente, lo siguiente dependiendo el caso:

Accidentes Personales

  • Informe m√©dico.
  • Solicitud de reembolso.
  • Identificaci√≥n oficial.
  • Estudios de laboratorios y de gabinete con la interpretaci√≥n y diagn√≥stico.
  • Receta m√©dica con la descripci√≥n de la sustancia activa, dosis y tiempo de uso.¬†
  • Comprobante de atenci√≥n m√©dica.¬†
  • Para escolares, el aviso de accidente.

Gastos Funerarios

  • Informe m√©dico.
  • Solicitud de reembolso.
  • Identificaci√≥n oficial del asegurado.
  • Comprobante de atenci√≥n m√©dica.
  • Copia certificada del acta de defunci√≥n.¬†

Urgencia médica en el extranjero

  • Informe m√©dico.
  • Solicitud de reembolso.
  • P√≥liza, certificado individual o tarjeta de Gastos M√©dicos.
  • Identificaci√≥n oficial.
  • Estudios m√©dicos, de laboratorio y gabinete con sus interpretaciones correspondientes.¬†
  • Recetas m√©dicas.
  • Comprobante de la atenci√≥n m√©dica.
  • Estado de cuenta bancaria.

Lugares donde entregar los documentos

Tal como se menciona al principio, esto se puede entregar en la ventanilla de la aseguradora donde haya contratado el asegurado su p√≥liza, adem√°s varias compa√Ī√≠as ofrecen la posibilidad de revisar el estatus de su reembolso a trav√©s de correo electr√≥nico o llamando por tel√©fono a la empresa. Es necesario que a la hora de revisar el seguimiento se tenga a la mano el n√ļmero de p√≥liza.¬†

Tambi√©n se puede hacer el seguimiento y la solicitud de reembolso desde la aplicaci√≥n de la compa√Ī√≠a. Solo ser√° necesario descargar la app y registrarse. Adem√°s, se subir√°n los documentos antes mencionados en PDF o fotograf√≠a.¬†

Respuestas que se pueden obtener al solicitar el reembolso

En caso de que la respuesta sea favorable, la empresa realizar√° una transferencia electr√≥nica o emitir√° una orden de pago, tambi√©n enviar√° un desglose de los pagos cubiertos por la compa√Ī√≠a.¬†

Pero si la empresa considera que no hay información completa o insuficiente, podrá solicitar más detalles o simplemente enviará un motivo por el cual no podrá proceder el reembolso. 

Por lo general, se cuenta con dos a√Īos a partir de la emisi√≥n de los recibos y honorarios para solicitar el reembolso a la compa√Ī√≠a aseguradora.¬†

¬ŅQu√© hacer si la compa√Ī√≠a rechaza el reembolso?

La empresa aseguradora tiene que ofrecer opciones de contacto para dudas o quejas, ya sea por teléfono o correo electrónico. Otra opción es dirigirse a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) que es una institución que ayuda a resolver reclamaciones por pago de indemnización de seguros como el de Gastos Médicos Mayores.

Para ello existen varias etapas como gestión ordinaria o electrónica donde el asunto se trata de manera remota y rápida, sin necesitar abogados. El proceso de resolución es de 20 días hábiles, pero si no hay una conclusión se va a la etapa de Conciliación, donde se requerirá de defensa, misma que puede otorgar Condusef. 

Otras etapas son tribunales hasta llegar a arbitraje, donde se decide si la institución o el usuario es quien tiene la razón. 

En caso de necesitar de la orientación de Condusef, la oficina central se localiza en Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle en la Alcaldía Benito Juárez, sin embargo existen más de 32 subdelegaciones en todo el país. 

También el interesado puede llamar a los siguientes teléfonos: para Ciudad de México y área metropolitana: 53 400 999.En el Interior de México: 01 800 999 80 80 o al correo asesoría@condusef.gob.mx .

Es necesario se√Īalar que el seguro de Gastos M√©dicos cuenta con un deducible y coaseguro, porcentajes que tiene que desembolsar el asegurado para compartir el riesgo con la compa√Ī√≠a. De igual modo, es importante revisar las coberturas contratadas y las exclusiones porque la mayor√≠a de las empresas no respaldan enfermedades preexistentes o algunos padecimientos tienen un periodo de espera.¬†

Gabriela Barboza

Gabriela BarbozaRastreator.mx