¿Cómo es el reembolso de Gastos Médicos?

Por Gabriela Barboza 4 de octubre de 2019 Tiempo de lectura estimado: 6 minutos Al adquirir una póliza de Gastos Médicos y recibir la atención médica, el asegurado tiene la opción de obtener la indemnización de dos maneras: pago directo, que es cuando la aseguradora paga los gastos de la enfermedad del contratante directamente en el hospital o centro médico con el que tenga convenio; o mediante el reembolso, en el cual el asegurado hace el pago en el hospital y posteriormente la compañía de seguros le regresa lo que desembolsó. 

Pero para no tener problemas con la reintegración del dinero, el asegurado tiene que llenar ciertos formatos y entregar comprobantes o documentos que podrían variar en cada compañía de seguros, y que se explican a continuación.

Documentos necesarios para tramitar el reembolso 

En compañías como AXA para tramitar el reembolso de manera tradicional se necesitan entregar los siguientes papeles en su oficina central:

Facturas

Deben estar detallados los gastos efectuados en el centro médico y entregar en original y copia el documento de facturación. Cabe mencionar que hay algunos pagos que pueden generar IVA, si es el caso, tendrá que ir a nombre de la empresa aseguradora, para ello será requisito facturar con las claves de la compañía que cambian dependiendo los servicios efectuados. Por ejemplo, para medicamentos o gastos generales, el código en AXA es G03 e incapacidad o discapacidad: D02.

Pero si no se genera IVA, la factura puede ser solicitada a nombre del asegurado. 

Solicitud de reembolso

En el sitio web de la empresa aseguradora debe existir un apartado donde se descargue la solicitud de reintegración de dinero, en ella se deben especificar los datos generales de la póliza, informe general del asegurado afectado y los datos bancarios o formas de pago. 

Informe médico

El asegurado deberá pedirle al médico tratante que lleve un formato de informe clínico. En este documento se especifica el nombre completo del paciente, los antecedentes clínicos, el padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, hospitalización y otros datos complementarios. 

En caso de que se requieran estudios, el médico tendrá que hacer la debida interpretación de los mismos.

Otro tipo de documentos

Para no tener problemas con el reembolso será de gran ayuda contar con la copia de estudios con la interpretación del doctor, copia de recetas médicas, de la carátula de la cuenta bancaria con la CLABE, comprobante de domicilio del asegurado y del cheque expedido por el hospital o médico, pero solo si la persona fue atendida en el extranjero.

Asimismo será necesario entregar la tarjeta de gastos médicos o la póliza, identificación oficial y, en caso de aplicar, actuaciones del Ministerio Público o de la dependencia correspondiente en cada entidad. 

Documentos necesarios en cada caso

Los papeles que se mencionaron anteriormente son necesarios para la cobertura de Gastos Médicos Mayores, pero en caso de que la persona haya adquirido otro tipo de plan que requiera de reembolso, posiblemente soliciten, adicionalmente, lo siguiente dependiendo el caso:

Accidentes Personales

  • Informe médico.
  • Solicitud de reembolso.
  • Identificación oficial.
  • Estudios de laboratorios y de gabinete con la interpretación y diagnóstico.
  • Receta médica con la descripción de la sustancia activa, dosis y tiempo de uso. 
  • Comprobante de atención médica. 
  • Para escolares, el aviso de accidente.

Gastos Funerarios

  • Informe médico.
  • Solicitud de reembolso.
  • Identificación oficial del asegurado.
  • Comprobante de atención médica.
  • Copia certificada del acta de defunción. 

Urgencia médica en el extranjero

  • Informe médico.
  • Solicitud de reembolso.
  • Póliza, certificado individual o tarjeta de Gastos Médicos.
  • Identificación oficial.
  • Estudios médicos, de laboratorio y gabinete con sus interpretaciones correspondientes. 
  • Recetas médicas.
  • Comprobante de la atención médica.
  • Estado de cuenta bancaria.

Lugares donde entregar los documentos

Tal como se menciona al principio, esto se puede entregar en la ventanilla de la aseguradora donde haya contratado el asegurado su póliza, además varias compañías ofrecen la posibilidad de revisar el estatus de su reembolso a través de correo electrónico o llamando por teléfono a la empresa. Es necesario que a la hora de revisar el seguimiento se tenga a la mano el número de póliza. 

También se puede hacer el seguimiento y la solicitud de reembolso desde la aplicación de la compañía. Solo será necesario descargar la app y registrarse. Además, se subirán los documentos antes mencionados en PDF o fotografía. 

Respuestas que se pueden obtener al solicitar el reembolso

En caso de que la respuesta sea favorable, la empresa realizará una transferencia electrónica o emitirá una orden de pago, también enviará un desglose de los pagos cubiertos por la compañía. 

Pero si la empresa considera que no hay información completa o insuficiente, podrá solicitar más detalles o simplemente enviará un motivo por el cual no podrá proceder el reembolso. 

Por lo general, se cuenta con dos años a partir de la emisión de los recibos y honorarios para solicitar el reembolso a la compañía aseguradora. 

¿Qué hacer si la compañía rechaza el reembolso?

La empresa aseguradora tiene que ofrecer opciones de contacto para dudas o quejas, ya sea por teléfono o correo electrónico. Otra opción es dirigirse a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) que es una institución que ayuda a resolver reclamaciones por pago de indemnización de seguros como el de Gastos Médicos Mayores.

Para ello existen varias etapas como gestión ordinaria o electrónica donde el asunto se trata de manera remota y rápida, sin necesitar abogados. El proceso de resolución es de 20 días hábiles, pero si no hay una conclusión se va a la etapa de Conciliación, donde se requerirá de defensa, misma que puede otorgar Condusef. 

Otras etapas son tribunales hasta llegar a arbitraje, donde se decide si la institución o el usuario es quien tiene la razón. 

En caso de necesitar de la orientación de Condusef, la oficina central se localiza en Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle en la Alcaldía Benito Juárez, sin embargo existen más de 32 subdelegaciones en todo el país. 

También el interesado puede llamar a los siguientes teléfonos: para Ciudad de México y área metropolitana: 53 400 999.En el Interior de México: 01 800 999 80 80 o al correo asesoría@condusef.gob.mx .

Es necesario señalar que el seguro de Gastos Médicos cuenta con un deducible y coaseguro, porcentajes que tiene que desembolsar el asegurado para compartir el riesgo con la compañía. De igual modo, es importante revisar las coberturas contratadas y las exclusiones porque la mayoría de las empresas no respaldan enfermedades preexistentes o algunos padecimientos tienen un periodo de espera. 

Gabriela Barboza

Gabriela BarbozaRastreator.mx