Tipos de Seguros Médicos

Por Elizabeth Prado ‚Äļ 14 de septiembre de 2018 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 6 minutos De acuerdo con datos de la Asociaci√≥n Mexicana de Instituciones de Seguros, en el pa√≠s tan s√≥lo el 7% de la poblaci√≥n cuenta con alg√ļn tipo de p√≥liza m√©dica, por lo que aproximadamente un 40% de los ciudadanos deben enfrentar los gastos de medicamentos y atenci√≥n especializada por no contar con una protecci√≥n financiera ni ser derechohabientes a servicios de seguridad p√ļblica como IMSS, ISSSTE o Seguro Popular.

Gran parte de este problema se debe al desconocimiento de los tipos de seguros médicos que existen en México. Aunque se ofrece una gran variedad de pólizas de salud, no todas son iguales. Dentro del mercado existen tres tipos de clasificaciones: accidentes personales, gastos médicos mayores y gastos médicos menores.

Cabe se√Īalar que cada uno responde a necesidades particulares, por ejemplo, el seguro de gastos m√©dicos mayores puede apoyar en situaciones como amparar percances sufridos durante un viaje o padecimientos puntuales como c√°ncer o infartos. Por ello, es conveniente analizar las opciones del mercado, as√≠ como el perfil y necesidades de cada persona para saber cu√°l es el que m√°s conviene.

Gastos Médicos Mayores

Este tipo de póliza ayuda a la persona asegurada y sus beneficiarios a enfrentar los gastos de un percance o enfermedad como los gastos de la estancia en un centro hospitalario debido a una cirugía, los honorarios de los médicos tratantes, medicamentos y tratamientos que sean necesarios para la recuperación del paciente.

De acuerdo con datos de la AMIS, los siniestros m√°s atendidos por este tipo de p√≥lizas son: en primer lugar parto √ļnico y ces√°rea, seguido por luxaciones, esguinces y torceduras, y finalmente trastorno interno de rodilla.

También la Asociación reveló que este seguro ha ayudado a la detección de enfermedades del aparato digestivo, neoplasias, padecimientos del sistema circulatorio, osteomuscular y trastornos del tejido conectivo, así como traumatismos y envenenamientos. Además reveló que el 30% de los casos que se tratan en el seguro de Gastos Médicos Mayores corresponden a tratamientos por cáncer de mama.

Salud

También conocido como seguro de Gastos Médicos Menores, éste está destinado a consultas de primer contacto o de prevención con especialistas, incluye gastos de laboratorio y algunas veces, medicamentos y tratamientos prolongados.

Esta p√≥liza est√° destinada a la conservaci√≥n de la salud del asegurado y muchas veces funciona como complemento al seguro de Gastos M√©dicos Mayores. Es ideal para las personas que no son derechohabientes de ning√ļn servicio de seguridad p√ļblica como IMSS o ISSSTE, o para aquellos individuos que prefieran atenderse con m√©dicos particulares en lugar de hacer largas filas en los centros de salud de asistencia gubernamental o tener que esperar muchos d√≠as para ser atendido.

Accidentes Personales

A diferencia de las anteriores coberturas, este seguro tiene como objetivo principal atender de primer momento los siniestros que deriven en pérdidas orgánicas complejas como la de uno o ambos brazos o piernas.

Algunas p√≥lizas de esta categor√≠a pueden indemnizar la suma asegurada total si el asegurado qued√≥ incapacitado por la amputaci√≥n de alguno de sus miembros. Pero depende de la compa√Ī√≠a as√≠ como del plan de aseguramiento que se tenga contratado.

¬ŅC√≥mo funcionan las p√≥lizas m√©dicas?

Una cobertura de salud puede ser un contrato individual, familiar o colectivo, que ayuden a solventar los gastos de un accidente que merme el bienestar físico, enfermedad o simplemente como medio de prevención.

Algunas aseguradoras permiten el pago directo al momento del siniestro para despu√©s reembolsar el gasto generado al contratante. Otras compa√Ī√≠as tienen su propia red de hospitales y m√©dicos especialistas, y proporcionan a sus asegurados una tarjeta que identifica el n√ļmero de p√≥liza y les da acceso a los servicios m√©dicos cubiertos.

Dependiendo del tipo de p√≥liza m√©dica, √©sta debe de apoyar a enfrentar los gastos hospitalarios como estancia en el centro de salud, honorarios m√©dicos, medicamentos, an√°lisis cl√≠nicos, costos de rehabilitaci√≥n y cuidados de enfermer√≠a. Lo que es probable que no cubra son camas extras dentro de la habitaci√≥n del paciente, incremento en el tama√Īo del cuarto asignado, comidas y gastos generados por los familiares del beneficiario.

En el contrato de los seguros de salud se debe especificar la prima, suma asegurada, los riesgos cubiertos, las excepciones, el deducible y el copago correspondiente para hacer uso de la cobertura, por lo que es recomendable leer los términos y condiciones del contrato de la póliza y solicitar asesoría en caso de dudas.

Es importante tomar en cuenta que para que una cobertura de salud funcione de manera √≥ptima, el tomador del seguro debe cumplir con el pago de las primas y en caso de percance informe de manera inmediata a la compa√Ī√≠a de seguros, puesto que hay padecimientos que deben de pasar por un tiempo de espera . Es decir, que para poder hacer v√°lido el seguro la aseguradora deber√° de dejar cierto per√≠odo de tiempo antes de hacer v√°lida la cobertura, esto con el fin de evitar fraudes.

Por ejemplo, si se tiene contratada una p√≥liza de gastos m√©dicos mayores y la beneficiaria se embaraza durante la vigencia del seguro, deber√° avisar de inmediato a la compa√Ī√≠a, porque esta circunstancia debe pasar por un per√≠odo m√≠nimo de 6 meses de espera para poder cubrir los gastos del parto.

Tambi√©n cabe considerar que en la mayor√≠a de los seguros m√©dicos, se deber√° de cubrir el deducible y coaseguro estipulado en el contrato para que la compa√Ī√≠a pueda hacerse cargo de los gastos restantes hasta agotar la suma asegurada.

Excepciones

Todos los contratos de seguros cuentan con condiciones que no se cubren, esto se conoce como excepciones de la póliza. En las coberturas de salud, las restricciones se enfocan principalmente a padecimientos preexistentes o enfermedades congénitas, tratamientos o gastos derivados del consumo de drogas o alcohol, males físicos provocados con dolo, atenciones médicas de calvicie, bulimia, anorexia o infertilidad, intento de suicidio o cirugías estéticas.

¬ŅC√≥mo encontrar el mejor seguro de salud?

En México la oferta de coberturas de salud es variada, puesto que responden a necesidades particulares dependiendo del estado de salud y perfil del asegurado. Y como se ha mencionado, una póliza médica es una protección financiera para poder enfrentar los gastos fuertes derivados de una enfermedad o accidente.

Por ello organismos aut√≥nomos como la Comisi√≥n Nacional de Protecci√≥n y Defensa de Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) recomienda que para encontrar un seguro que se ajuste a las necesidades del interesado, es necesario comparar con al menos tres compa√Ī√≠as de seguros, para conocer la oferta de precios, as√≠ como las coberturas y elegir la que mejor se ajuste al bolsillo y perfil del interesado.

Elizabeth Prado

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