¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos Familiar?

Por Gabriela Barboza 22 de noviembre de 2019 Tiempo de lectura estimado: 5 minutos Un seguro de salud para la familia brinda mayor seguridad ante cualquier imprevisto médico ya que este tipo de póliza puede solventar gran parte de tratamientos o intervenciones médicas.  A la hora de elegir un seguro de gastos médicos se puede elegir uno individual o familiar, en este último los integrantes de un hogar estarán cubiertos.

De modo que dentro de la misma póliza se pueden incluir al cónyuge, padres del asegurado titular e hijos menores de 25 años, además que las sumas aseguradas pueden llegar hasta los $50, 000,000 de pesos dependiendo la cobertura. 

Coberturas básicas del Seguro de Gastos Médicos Familiar 

Algunas instituciones de seguros cubren tres aspectos:

  • Gastos Médicos: los gastos hospitalarios, honorarios médicos, consultas, medicamentos, estudios requeridos que se necesiten por un accidente o enfermedad que cubre la póliza. 
  • Servicios médicos: la compañía paga gastos de ambulancia terrestre o equipo para oxígenos, además de sueros, transfusiones de sangre, plasma u otro derivado sanguíneo. También puede cubrir parte del equipo para recuperación de enfermedades o cirugía e incluso los pagos del servicio de enfermería por tiempo limitado. 
  • Cirugía plástica: o algún otro tratamiento  estético siempre que sea necesario y a consecuencia de un accidente o padecimiento amparado por la póliza. 

Coberturas adicionales en el Seguro de Gastos Médicos Familiar

En algunos casos, las empresas brindan una cobertura amplia en el extranjero, que ampara enfermedades y accidentes que ocurran mientras el asegurado y su familia están de viaje. Por lo general, las compañías tienen una red de hospitales por el mundo, pero la gran mayoría opera bajo reembolso, en el cual el asegurado tendrá que pagar en el otro país los gastos de su tratamiento y de regreso la aseguradora se lo estaría abonando. 

Otra cobertura que es de gran ayuda para la familia es la que cubre gastos de maternidad pues al ser contratada ampara el parto normal u operación por cesárea, además de costos que conllevan la recuperación. Cabe señalar que hay una suma asegurada específica para este plan, y que también existe un periodo de espera de alrededor de 10 meses a partir de que se contrata esta cobertura.

Y atención médica por actividades deportivas, en caso de que un miembro de la familia practique deportes extremos siempre que dicha actividad no sea profesional, porque de ser así existen planes especiales para deportistas. 

¿Qué no cubre un Seguro de Gastos Médicos Familiar?

En los términos y condiciones de cada contrato se pueden encontrar las exclusiones generales y por coberturas. Algunas de estas son las siguientes:

  • Cirugía plástica que no sea a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.
  • Disminución de peso, excepto aquellas operaciones que se necesiten por una enfermedad.
  • Accidentes a consecuencia del consumo de alcohol o drogas.
  • Tratamientos de fertilidad y disfunción sexual.
  • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o el síndrome de inmune deficiencia adquirida (SIDA)
  • Trastornos psiquiátricos o psicológicos. En algunas empresas se cubre cuando por una enfermedad o accidente, incluso por agresión, la persona requiera de estos especialistas. 
  • Enfermedades preexistentes, por ejemplo, alguien con diabetes será poco posible que pueda contratar este seguro.
  • Enfermedades congénitas. 
  • Lesiones a consecuencia del asegurado, ya sea por ser parte de un alboroto popular, motines, por actividades extremas, como pasajero de un vehículo de alta velocidad, por riñas, suicidio o lesiones autoinfligidas. 
  • Internamiento en sitios no reconocidos como hospitales. 
  • Gastos hospitalarios generados por el acompañante del asegurado. 

Consideraciones en un seguro de gastos médicos familiares

  1. Por lo general, la edad de aceptación es de 18 a 64 años, aunque hay aseguradoras con planes para personas mayores de 70.
  2. Se puede elegir la cobertura, deducible, coaseguro y los planes adicionales, al igual que el hospital en el que se desea atender. 
  3. El deducible es una cantidad que el asegurado tendrá que pagar si necesita hacer uso de algunas coberturas, por ejemplo, el de maternidad. 
  4. El coaseguro es el porcentaje a total a pagar por todos los gastos cubiertos después del deducible.  
  5. Hay enfermedades con periodo de espera tales como cáncer, diabetes, fracturas, etc.
  6. En caso de atenderse en un hospital fuera de la red del seguro, el titular tendrá que pagar el 100% y, por medio de facturas la compañía estudiará hacer el reembolso, esto dependerá de los comprobantes. 
  7. En caso de tener algún siniestro se recomienda llamar a la brevedad a la compañía y conservar facturas, exámenes de laboratorio, informe médico, aviso de accidente, identificaciones, etc. 
  8. Muchas empresas reconocen la antigüedad del otro seguro, es decir, si el asegurado estaba en otra compañía de gastos médicos. Para ello será necesario entregar comprobantes de pagos. 
  9. El pago de un seguro de gastos médicos es deducible de impuestos, aunque depende del régimen y situación fiscal. 

¿Cómo encontrar un seguro de gastos médicos mayores?

Estas compañías suelen ofrecer distintas formas de pago y varios plazos, por ejemplo, puede ser fraccionado y/o anual.  En México, el 73.1% de los adultos no cuentan con algún seguro porque creen que son caros, esto de acuerdo con la Encuesta Nacional de Inclusión Financiera 2015. Sin embargo, hay empresas con coberturas básicas que son económicas, asimismo se puede aprovechar de promociones como el Buen Fin en el cual las aseguradoras otorgan hasta el 20% en las pólizas de salud. 

También al cotizar en varias aseguradoras se puede ahorrar en su contratación. Como en México existen distintas empresas que cuentan con este producto, y encontrarlas o comparar lo que ofrecen puede resultar un poco lento y tedioso, existen cotizadores online de seguros que ayudan a encontrar todo en un mismo sitio. 

Una de ellas es el simulador de Gastos Médicos Mayores de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef). Este simulador compara ofertas de seguros del mercado, sólo es necesario capturar los datos del titular y los integrantes de la familia, así como el deducible y coaseguro. 

Gabriela Barboza

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