¿Qué es el seguro de Gastos Médicos Mayores?

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Seguro de Gastos Médicos MayoresUna póliza de este tipo es una protección para la salud de la persona y su familia ya que con sus distintas coberturas garantiza el respaldo médico ante cualquier enfermedad o accidente con la atención de especialistas y el tratamiento que se requiera pues cubre los gastos que se llegarán a suscitar como cirugías y análisis.

Para ello es necesario conocer lo que ofrece esta póliza y que se explican a continuación:

Gastos Hospitalarios

La compañía pagará o reembolsará los padecimientos cubiertos por la póliza y los tratamientos médicos o quirúrgicos que se requieran, así como los gastos en el hospital que se deriven del tratamiento como pueden ser una cama extra para el acompañante del asegurado, cuarto privado  y los alimentos que necesite durante su estancia en el centro de salud; asimismo el importe generado por terapia intensiva, sala de operaciones, recuperación, curaciones o cuidados coronarios.

Consulta médica y honorarios

En caso de que el médico lo considere, la compañía podría reembolsar el servicio de enfermería en casa. También los honorarios del médico por alguna consulta de la enfermedad cubierta por la póliza, ya sea previa o después de alguna intervención quirúrgica.

También se incluye las retribuciones quirúrgicas por los procedimientos de alguna cirugía en donde se incluyen a los anestesiólogos, instrumentistas, circulantes y consultas hasta por 15 días. Cabe mencionar que para la indemnización hay un tabulador de costos.

Medicamentos y diagnóstico

La compañía cubrirá los medicamentos que se requieran dentro del hospital o los prescritos por el médico y que estén relacionados con el padecimiento cubierto, esto se hará presentando la receta correspondiente. También el consumo de oxígeno y los gastos por transfusiones de sangre o sueros señalados por el doctor.

Asimismo, cubrirá los costos por análisis de laboratorio, rayos X, isótopos radioactivos, tratamiento radiactivo o fisioterapia.

Aunado a los gastos por uso de ambulancia terrestre desde donde se encuentra el asegurado  hasta donde se le brindará atención médica. De igual modo si se contrata un vehículo de emergencia aéreo, puede que este servicio tenga un coaseguro o importe que tendrá que desembolsar el contratante.

En prótesis, cubrirá los aparatos ortopédicos cuando se requiera por alguna enfermedad que el seguro cubre, pero está limitado a cierta cantidad estipulada en el contrato.  En caso de requerir la renta del algún equipo de hospital o suministro en el domicilio de la persona, la aseguradora se responsabilizará de hacer el pago de dichos aditamentos, de igual manera, se hará cargo de los gastos por rehabilitación física en algún centro especializado. Todo sujeto a los padecimientos prescritos por el especialista y cubiertos en la póliza.

Otros gastos que cubre el seguro médico

De acuerdo a algún tabulador o plan contratado, la persona podrá tener atención de acupuntura y homeopatía.

En cuanto a embarazos, la compañía cubrirá las complicaciones que se presenten durante la vigencia de la póliza  y también respaldará al recién nacido, aún si haya mostrado alguna malformación o padecimiento congénito; pero para esta última asistencia, la madre debe tener más de diez meses con la cobertura y sin interrupciones, además está sujeto a las condiciones de cada empresa.

Padecimientos psicológicos

En caso que un especialista diagnostique atención psicológica y psiquiátrica, la compañía sufragará  la terapia del especialista siempre y cuando ocurra dentro la vigencia de la póliza y sea consecuencia de en algún politraumatismo, amputación, quemadura, trasplante, diagnóstico de cáncer, insuficiencia renal o haber sufrido de algún robo con violencia, secuestro o violación.

También cubrirá el medicamento necesario y las consultas con el especialista pero con un máximo de atenciones por año.

Principales exclusiones del seguro Médico de Gastos mayores

  • Padecimientos preexistentes no estipulados.
  • Enfermedades congénitas.
  • Consulta médica o tratamiento quirúrgico a enfermedades provocadas por haber consumido algún narcótico, droga o por estar bajo los influjos del alcohol.
  • Otro tipo de tratamientos como calvicie, alteraciones de sueño, bulimia, acné, etc.
  • Tratamientos de control de natalidad o por esterilidad.
  • Anteojos o lentes de contacto.
  • Exámenes o estudios de estado de salud y diagnóstico.
  • Suicidio o intento de suicido.
  • Lesiones autoinfligidas o por alguna riña.
  • Cirugías estéticas como implantes mamarios, liposucción, nasal o de glúteos.

Coberturas adicionales del seguro de Gastos Médicos Mayores

Las protecciones extras suelen tener un costo y se indican cuando se contrata la póliza. Estas pueden ser:

Embarazo

La empresa sufraga los gastos por parto normal o cesárea, así como la atención al recién nacido. Puede ser contratada desde los 15 años.

Gastos Funerarios

Se dará una indemnización a los beneficiarios que el asegurado haya designado en caso de que fallezca por alguna enfermedad cubierta por el seguro.

Cobertura en el extranjero

Atención médica en los mejores hospitales del mundo cuya suma asegurada es en dólares. Algunas empresas reembolsarán los gastos por alguna emergencia en otro país.

Accidentes personales

La compañía pagará a los beneficiarios la suma asegurada establecida por esta cobertura cuando el asegurado haya sufrido muerte accidental y no se haya encontrado bajo los efectos del alcohol o alguna droga.

En ésta también se incluye las pérdidas orgánicas o amputadas debido al siniestro, la empresa indemnizará mediante un tabulador. Por ejemplo, si la persona perdió ambas manos  se le liquidaría un 100% de la suma asegurada expresada en el contrato, si fue el pulgar de la mano sería del 15%, entre otras partes del cuerpo que cuentan con su respectivo porcentaje.

Existen más coberturas o beneficios que se pueden revisar en cada compañía. Actualmente más de 24 empresas brindan este producto. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, cuenta con un simulador online para cotejar en las distintas compañías y conocer sus coberturas y precios.

Cómo usar un seguro de Gastos Médicos Mayores

Al contratarlo, la empresa entregará algún tipo de tarjeta o documento en donde se encuentran los datos del contratante así como el número de póliza. Al requerir de alguna atención médica, el asesor preguntará esta información, por ello es importante tenerla a la mano.

Antes de requerir atención médica, se podrá ver la red hospitalaria y de especialistas del seguro en su sitio web. Puede que la compañía pague directamente a los médicos o que lo reembolse, para ello será necesario contar con las recetas y las facturas que brinde el doctor.

Siempre se debe tener en cuenta la suma asegurada, que es la cantidad máxima que pagará el seguro, así como el deducible y el coaseguro. Esto último es una cantidad que los asegurados tendrá que pagar en algunas coberturas de la póliza como el servicio hospitalario.

El seguro médico estará a disposición del asegurado las 24 horas de los 365 días del año, casi la mayoría de estos cuentan con asistencia médica telefónica. Para cualquier duda, un asesor de cada compañía estará disponible.

Documentos que serán necesarios tener a la mano

Ante cualquier eventualidad, estos papeles agilizarán cualquier trámite ya sea para programar una cirugía o el reembolso por alguna atención médica:

  • Informe del doctor especialista.
  • Solicitud de pago o programación de servicios médicos.
  • Tarjeta o credencial de gastos médicos.
  • Identificación oficial vigente.
  • Estudios de laboratorio con su interpretación.
  • Receta médica.
  • Comprobante  de domicilio.
  • Estado de cuenta bancaria.
  • Solicitud de reembolso.
  • Comprobantes fiscales.
  • En caso de ser necesario, actas de ministerio público.

¿Qué hacer en caso de un siniestro?

En la situación en la que se tenga que ir a un hospital, será necesario reportar al seguro que se encuentra en alguna institución médica, se recomienda esté dentro de la red  de la aseguradora para que el asegurado se identifique y sea más ágil la atención.

Es importante que una vez que se dé el tratamiento, el beneficiario revise cuáles padecimientos no cubre su póliza, esto se puede saber llamando al asesor o en el sitio web de la compañía.

Antes de salir del hospital se requerirá de un reporte médico por escrito donde se especifique el diagnóstico. Además, el doctor tendrá que llenar un formato de la compañía, este documento suele estar disponible en cualquier plataforma de las aseguradoras.

Es necesario revisar la cuenta que brinde el hospital, ya que algunos gastos personales no los cubre el seguro. Cuando se da de alta una persona, la aseguradora los revisa además de hacer el cálculo del deducible y el coaseguro.

Si se cuenta con la póliza adecuada y se encuentra en una institución de convenio, se puede hacer uso del pago directo en donde la compañía pagará los honorarios médicos sin que el contratante tenga que hacerlo.

También se puede tener una segunda opinión médica, sólo será necesario revisar la red de centros médicos con la que cuenta la compañía.