¬ŅQu√© es el seguro de Gastos M√©dicos Mayores?

Por Gabriela Barboza ‚Äļ 14 de agosto de 2018 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 8 minutos Una p√≥liza de este tipo es una protecci√≥n para la salud de la persona y su familia ya que con sus distintas coberturas garantiza el respaldo m√©dico ante cualquier enfermedad o accidente con la atenci√≥n de especialistas y el tratamiento que se requiera pues cubre los gastos que se llegar√°n a suscitar como cirug√≠as y an√°lisis.

Para ello es necesario conocer lo que ofrece esta póliza y que se explican a continuación:

Gastos Hospitalarios

La compa√Ī√≠a pagar√° o reembolsar√° los padecimientos cubiertos por la p√≥liza y los tratamientos m√©dicos o quir√ļrgicos que se requieran, as√≠ como los gastos en el hospital que se deriven del tratamiento como pueden ser una cama extra para el acompa√Īante del asegurado, cuarto privado ¬†y los alimentos que necesite durante su estancia en el centro de salud; asimismo el importe generado por terapia intensiva, sala de operaciones, recuperaci√≥n, curaciones o cuidados coronarios.

Consulta médica y honorarios

En caso de que el m√©dico lo considere, la compa√Ī√≠a podr√≠a reembolsar el servicio de enfermer√≠a en casa. Tambi√©n los honorarios del m√©dico por alguna consulta de la enfermedad cubierta por la p√≥liza, ya sea previa o despu√©s de alguna intervenci√≥n quir√ļrgica.

Tambi√©n se incluye las retribuciones quir√ļrgicas por los procedimientos de alguna cirug√≠a en donde se incluyen a los anestesi√≥logos, instrumentistas, circulantes y consultas hasta por 15 d√≠as. Cabe mencionar que para la indemnizaci√≥n hay un tabulador de costos.

Medicamentos y diagnóstico

La compa√Ī√≠a cubrir√° los medicamentos que se requieran dentro del hospital o los prescritos por el m√©dico y que est√©n relacionados con el padecimiento cubierto, esto se har√° presentando la receta correspondiente. Tambi√©n el consumo de ox√≠geno y los gastos por transfusiones de sangre o sueros se√Īalados por el doctor.

Asimismo, cubrirá los costos por análisis de laboratorio, rayos X, isótopos radioactivos, tratamiento radiactivo o fisioterapia.

Aunado a los gastos por uso de ambulancia terrestre desde donde se encuentra el asegurado  hasta donde se le brindará atención médica. De igual modo si se contrata un vehículo de emergencia aéreo, puede que este servicio tenga un coaseguro o importe que tendrá que desembolsar el contratante.

En pr√≥tesis, cubrir√° los aparatos ortop√©dicos cuando se requiera por alguna enfermedad que el seguro cubre, pero est√° limitado a cierta cantidad estipulada en el contrato. ¬†En caso de requerir la renta del alg√ļn equipo de hospital o suministro en el domicilio de la persona, la aseguradora se responsabilizar√° de hacer el pago de dichos aditamentos, de igual manera, se har√° cargo de los gastos por rehabilitaci√≥n f√≠sica en alg√ļn centro especializado. Todo sujeto a los padecimientos prescritos por el especialista y cubiertos en la p√≥liza.

Otros gastos que cubre el seguro médico

De acuerdo a alg√ļn tabulador o plan contratado, la persona podr√° tener atenci√≥n de acupuntura y homeopat√≠a.

En cuanto a embarazos, la compa√Ī√≠a cubrir√° las complicaciones que se presenten durante la vigencia de la p√≥liza ¬†y tambi√©n respaldar√° al reci√©n nacido, a√ļn si haya mostrado alguna malformaci√≥n o padecimiento cong√©nito; pero para esta √ļltima asistencia, la madre debe tener m√°s de diez meses con la cobertura y sin interrupciones, adem√°s est√° sujeto a las condiciones de cada empresa.

Padecimientos psicológicos

En caso que un especialista diagnostique atenci√≥n psicol√≥gica y psiqui√°trica, la compa√Ī√≠a sufragar√° ¬†la terapia del especialista siempre y cuando ocurra dentro la vigencia de la p√≥liza y sea consecuencia de en alg√ļn politraumatismo, amputaci√≥n, quemadura, trasplante, diagn√≥stico de c√°ncer, insuficiencia renal o haber sufrido de alg√ļn robo con violencia, secuestro o violaci√≥n.

Tambi√©n cubrir√° el medicamento necesario y las consultas con el especialista pero con un m√°ximo de atenciones por a√Īo.

Principales exclusiones del seguro Médico de Gastos mayores

  • Padecimientos preexistentes no estipulados.
  • Enfermedades cong√©nitas.
  • Consulta m√©dica o tratamiento quir√ļrgico a enfermedades provocadas por haber consumido alg√ļn narc√≥tico, droga o por estar bajo los influjos del alcohol.
  • Otro tipo de tratamientos como calvicie, alteraciones de sue√Īo, bulimia, acn√©, etc.
  • Tratamientos de control de natalidad o por esterilidad.
  • Anteojos o lentes de contacto.
  • Ex√°menes o estudios de estado de salud y diagn√≥stico.
  • Suicidio o intento de suicido.
  • Lesiones autoinfligidas o por alguna ri√Īa.
  • Cirug√≠as est√©ticas como implantes mamarios, liposucci√≥n, nasal o de gl√ļteos.

Coberturas adicionales del seguro de Gastos Médicos Mayores

Las protecciones extras suelen tener un costo y se indican cuando se contrata la póliza. Estas pueden ser:

Embarazo

La empresa sufraga los gastos por parto normal o ces√°rea, as√≠ como la atenci√≥n al reci√©n nacido. Puede ser contratada desde los 15 a√Īos.

Gastos Funerarios

Se dará una indemnización a los beneficiarios que el asegurado haya designado en caso de que fallezca por alguna enfermedad cubierta por el seguro.

Cobertura en el extranjero

Atención médica en los mejores hospitales del mundo cuya suma asegurada es en dólares. Algunas empresas reembolsarán los gastos por alguna emergencia en otro país.

Accidentes personales

La compa√Ī√≠a pagar√° a los beneficiarios la suma asegurada establecida por esta cobertura cuando el asegurado haya sufrido muerte accidental y no se haya encontrado bajo los efectos del alcohol o alguna droga.

En ésta también se incluye las pérdidas orgánicas o amputadas debido al siniestro, la empresa indemnizará mediante un tabulador. Por ejemplo, si la persona perdió ambas manos  se le liquidaría un 100% de la suma asegurada expresada en el contrato, si fue el pulgar de la mano sería del 15%, entre otras partes del cuerpo que cuentan con su respectivo porcentaje.

Existen m√°s coberturas o beneficios que se pueden revisar en cada compa√Ī√≠a. Actualmente m√°s de 24 empresas brindan este producto. La Comisi√≥n Nacional para la Protecci√≥n y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, cuenta con un simulador online para cotejar en las distintas compa√Ī√≠as y conocer sus coberturas y precios.

Cómo usar un seguro de Gastos Médicos Mayores

Al contratarlo, la empresa entregar√° alg√ļn tipo de tarjeta o documento en donde se encuentran los datos del contratante as√≠ como el n√ļmero de p√≥liza. Al requerir de alguna atenci√≥n m√©dica, el asesor preguntar√° esta informaci√≥n, por ello es importante tenerla a la mano.

Antes de requerir atenci√≥n m√©dica, se podr√° ver la red hospitalaria y de especialistas del seguro en su sitio web. Puede que la compa√Ī√≠a pague directamente a los m√©dicos o que lo reembolse, para ello ser√° necesario contar con las recetas y las facturas que brinde el doctor.

Siempre se debe tener en cuenta la suma asegurada, que es la cantidad m√°xima que pagar√° el seguro, as√≠ como el deducible y el coaseguro. Esto √ļltimo es una cantidad que los asegurados tendr√° que pagar en algunas coberturas de la p√≥liza como el servicio hospitalario.

El seguro m√©dico estar√° a disposici√≥n del asegurado las 24 horas de los 365 d√≠as del a√Īo, casi la mayor√≠a de estos cuentan con asistencia m√©dica telef√≥nica. Para cualquier duda, un asesor de cada compa√Ī√≠a estar√° disponible.

Documentos que ser√°n necesarios tener a la mano

Ante cualquier eventualidad, estos papeles agilizarán cualquier trámite ya sea para programar una cirugía o el reembolso por alguna atención médica:

  • Informe del doctor especialista.
  • Solicitud de pago o programaci√≥n de servicios m√©dicos.
  • Tarjeta o credencial de gastos m√©dicos.
  • Identificaci√≥n oficial vigente.
  • Estudios de laboratorio con su interpretaci√≥n.
  • Receta m√©dica.
  • Comprobante ¬†de domicilio.
  • Estado de cuenta bancaria.
  • Solicitud de reembolso.
  • Comprobantes fiscales.
  • En caso de ser necesario, actas de ministerio p√ļblico.

¬ŅQu√© hacer en caso de un siniestro?

En la situación en la que se tenga que ir a un hospital, será necesario reportar al seguro que se encuentra en alguna institución médica, se recomienda esté dentro de la red  de la aseguradora para que el asegurado se identifique y sea más ágil la atención.

Es importante que una vez que se d√© el tratamiento, el beneficiario revise cu√°les padecimientos no cubre su p√≥liza, esto se puede saber llamando al asesor o en el sitio web de la compa√Ī√≠a.

Antes de salir del hospital se requerir√° de un reporte m√©dico por escrito donde se especifique el diagn√≥stico. Adem√°s, el doctor tendr√° que llenar un formato de la compa√Ī√≠a, este documento suele estar disponible en cualquier plataforma de las aseguradoras.

Es necesario revisar la cuenta que brinde el hospital, ya que algunos gastos personales no los cubre el seguro. Cuando se da de alta una persona, la aseguradora los revisa adem√°s de hacer el c√°lculo del deducible y el coaseguro.

Si se cuenta con la p√≥liza adecuada y se encuentra en una instituci√≥n de convenio, se puede hacer uso del pago directo en donde la compa√Ī√≠a pagar√° los honorarios m√©dicos sin que el contratante tenga que hacerlo.

Tambi√©n se puede tener una segunda opini√≥n m√©dica, s√≥lo ser√° necesario revisar la red de centros m√©dicos con la que cuenta la compa√Ī√≠a.

Gabriela Barboza

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