Un seguro de gastos médicos podrá apoyar en caso de alguna urgencia médica, sin embargo, es importante que la persona que lo contrata tenga en cuenta los términos y condiciones de su póliza porque habrá padecimientos o situaciones en las que no cubrirá el seguro.

Una de las razones más comunes por las que se  rechaza una indemnización es por no llamar a la  brevedad a la compañía cuando se utiliza algún servicio de su red hospitalaria o por no entregar a la empresa todos los documentos y facturas que se emitieron en la atención médica. Por ello, también es indispensable conocer la forma de utilizar el seguro de gastos médicos o llamar a un asesor para que explique a detalle cómo es el proceso.

Sin embargo, las principales situaciones que no cubrirá la póliza se especifican a continuación, cabe destacar que cada compañía puede cambiar sus exclusiones y la protección de algunos padecimientos dependiendo la cobertura contratada.  

Enfermedades Preexistentes

Son aquellos padecimientos que no han sido declarados antes de la celebración del contrato. Algunos de estos malestares pueden ser cubiertos cuando son declarados y mientras no se presenten síntomas del mismo o después de cinco años aunque no se haya estipulado. No obstante, alguna empresa no sufragará padecimientos como enfermedades crónicas degenerativas tales como Diabetes Mellitus, enfermedades reumáticas o autoinmunes, algún padecimiento oncológico, neurológicos, o que necesite de algún trasplante.

Maternidad

En este caso no cubrirá tratamientos de infertilidad y aborto. Es importante mencionar que fuera de la cobertura la compañía tampoco sufragará las complicaciones del embarazo, sobre todo si no las menciona antes de firmar la póliza, ni las enfermedades o padecimientos del recién nacido.

Sin importar las causas, algunas compañías no cubren la interrupción del embarazo en las primeras doce semanas. Ni los costos por maternidad subrogada, es decir, de una madre biológica y una mujer gestante.

Si el bebé nace con malformaciones o enfermedades congénitas debido al alcoholismo o drogadicción de los padres, es poco probable que la compañía indemnice o respalde.

Ambulancia

En el traslado aéreo será cuando el asegurado no haya confirmado su estancia en el hospital y en la terrestre cuando el motivo del traslado no sea por indicación médica o porque alguna  autoridad lo impida por motivos legales.

Trasplantes de órganos

La compañía sí cubre los gastos de cirugía debido a este tipo de operación, pero como un trasplante es una acción altruista por parte del donador, la empresa aseguradora no asistirá en los costos derivados por la compra de órganos o tejidos. Tampoco por la renta o almacenamiento de células madre.

Honorarios Médicos

Algunas personas van con familiares para recibir una consulta y después solicitan el reembolso a la compañía, pero si la aseguradora lo averigua, es probable que no pague los honorarios.

Tampoco los costos no relacionados al tratamiento especificado ni los gastos personales, excepto la cama extra.

Es importante revisar la cédula profesional del médico que atiende, ya que si no cuenta con ella la aseguradora no se hará responsable de la indemnización.

En cuanto al servicio de enfermería, será necesario que las personas que brindan los cuidados generales estén legalmente autorizadas para ejercer su profesión.

Medicamentos

Aquellos que no se encuentren dentro del país o que tengan permiso de importación y no existan para venta al público en establecimientos. Asimismo los multivitamínicos, complementos vitamínicos, fórmulas naturistas o antídotos que no tengan relación con el accidente o enfermedad.

Aparatos ortopédicos o prótesis

Es importante que el asegurado cuide de sus prótesis porque la compañía no pagará a la reposición de los mismos. Muchas instituciones tampoco cubrirán aparatos auditivos, excepto si es un padecimiento congénito del recién nacido y éste ya estaba dentro de la cobertura.

Aun cuando un médico lo solicite, la compañía no podría no sufragar zapatos ortopédicos, plantillas o alguna ropa con características médicas.

Padecimientos en periodo de espera

Existen algunas enfermedades en los cuales el asegurado tendrá que esperar para ser respaldado por el seguro médico. Este lapso de aguardo puede ser de un mes hasta dos años, depende  del malestar y la gravedad del mismo. Por ejemplo, puede tardar hasta seis meses para que la aseguradora sufrague alguna enfermedad de la rodilla o tres meses para el cáncer cervical o de mama.

Además es muy probable que la compañía no apoye alguna enfermedad diagnosticada en los primeros treinta días de la vigencia del contrato, excepto en accidentes.

No obstante, este periodo de espera puede reducirse si anteriormente se tenía un seguro médico con otra institución o si el contratante no ha interrumpido su cobertura con la misma compañía.

Exclusiones generales

La compañía no cubrirá lo siguiente:

• Enfermedades o accidente derivados por drogadicción no prescritas por un doctor.
• Cirugías estéticas, cosmetológicas, implantes.
• Peluquería, barbería y pedicurista.
• Tratamientos por anorexia y bulimia.
• Cirugía de reducción de peso con fines estéticos.
• Alteraciones del sueño.
• Consultas psicológicas, trastornos de conducta, histeria, neurosis, etc.
• Terapias cuyo origen sea por rehabilitación psicomotora, de neuroestiumulación, cognitiva, recreativa, neurolingüística o de lenguaje.
• Lesiones provocadas por practicar algún deporte extremo o cuando en un viaje la aeronave no sea legal.
• En cáncer, tratamientos no autorizados por la Secretaría de Salud.
• Daños corporales debido a actividades de guerra, riña, rebeliones, alborotos populares, etc.

Sin embargo, los padecimientos no cubiertos dependerá de cada aseguradora contratada y los paquetes adquiridos, entre mayor sea el plan médico, mayores serán los beneficios para el asegurado.

Cabe aclarar que el titular debe estar consciente del deducible y coaseguro que tiene que pagar de sus bolsillos a la hora de usar su seguro, en especial, en una atención hospitalaria.

¿Qué hacer en caso de que la aseguradora no quiera brindar la indemnización?

Cuando la compañía recibe la documentación completa del uso de atención médica, ellos analizan el caso y en un lapso aproximado de una semana, el asegurado recibe la respuesta. Si es favorable hace la trasferencia, pero si no, envía alguna carta donde indica el motivo por el cual no puede hacer el reembolso.

Para ello, la persona solicitante del reembolso deberá acudir al centro de atención de la compañía o enviar un correo electrónico. Si el usuario considera que el dictamen es injusto, instituciones como la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) puede apoyar con asesorías o para levantar una queja.