¬ŅCu√°ndo no cubre el Seguro de Gastos M√©dicos?

Por Gabriela Barboza ‚Äļ 22 de agosto de 2018 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 6 minutos Un seguro de gastos m√©dicos podr√° apoyar en caso de alguna urgencia m√©dica, sin embargo, es importante que la persona que lo contrata tenga en cuenta los t√©rminos y condiciones de su p√≥liza porque habr√° padecimientos o situaciones en las que no cubrir√° el seguro.

Una de las razones m√°s comunes por las que se ¬†rechaza una indemnizaci√≥n es por no llamar a la ¬†brevedad a la compa√Ī√≠a cuando se utiliza alg√ļn servicio de su red hospitalaria o por no entregar a la empresa todos los documentos y facturas que se emitieron en la atenci√≥n m√©dica. Por ello, tambi√©n es indispensable conocer la forma de utilizar el seguro de gastos m√©dicos o llamar a un asesor para que explique a detalle c√≥mo es el proceso.

Sin embargo, las principales situaciones que no cubrir√° la p√≥liza se especifican a continuaci√≥n, cabe destacar que cada compa√Ī√≠a puede cambiar sus exclusiones y la protecci√≥n de algunos padecimientos dependiendo la cobertura contratada. ¬†

Enfermedades Preexistentes

Son aquellos padecimientos que no han sido declarados antes de la celebraci√≥n del contrato. Algunos de estos malestares pueden ser cubiertos cuando son declarados y mientras no se presenten s√≠ntomas del mismo o despu√©s de cinco a√Īos aunque no se haya estipulado. No obstante, alguna empresa no sufragar√° padecimientos como enfermedades cr√≥nicas degenerativas tales como Diabetes Mellitus, enfermedades reum√°ticas o autoinmunes, alg√ļn padecimiento oncol√≥gico, neurol√≥gicos, o que necesite de alg√ļn trasplante.

Maternidad

En este caso no cubrir√° tratamientos de infertilidad y aborto. Es importante mencionar que fuera de la cobertura la compa√Ī√≠a tampoco sufragar√° las complicaciones del embarazo, sobre todo si no las menciona antes de firmar la p√≥liza, ni las enfermedades o padecimientos del reci√©n nacido.

Sin importar las causas, algunas compa√Ī√≠as no cubren la interrupci√≥n del embarazo en las primeras doce semanas. Ni los costos por maternidad subrogada, es decir, de una madre biol√≥gica y una mujer gestante.

Si el beb√© nace con malformaciones o enfermedades cong√©nitas debido al alcoholismo o drogadicci√≥n de los padres, es poco probable que la compa√Ī√≠a indemnice o respalde.

Ambulancia

En el traslado aéreo será cuando el asegurado no haya confirmado su estancia en el hospital y en la terrestre cuando el motivo del traslado no sea por indicación médica o porque alguna  autoridad lo impida por motivos legales.

Trasplantes de órganos

La compa√Ī√≠a s√≠ cubre los gastos de cirug√≠a debido a este tipo de operaci√≥n, pero como un trasplante es una acci√≥n altruista por parte del donador, la empresa aseguradora no asistir√° en los costos derivados por la compra de √≥rganos o tejidos. Tampoco por la renta o almacenamiento de c√©lulas madre.

Honorarios Médicos

Algunas personas van con familiares para recibir una consulta y despu√©s solicitan el reembolso a la compa√Ī√≠a, pero si la aseguradora lo averigua, es probable que no pague los honorarios.

Tampoco los costos no relacionados al tratamiento especificado ni los gastos personales, excepto la cama extra.

Es importante revisar la cédula profesional del médico que atiende, ya que si no cuenta con ella la aseguradora no se hará responsable de la indemnización.

En cuanto al servicio de enfermería, será necesario que las personas que brindan los cuidados generales estén legalmente autorizadas para ejercer su profesión.

Medicamentos

Aquellos que no se encuentren dentro del pa√≠s o que tengan permiso de importaci√≥n y no existan para venta al p√ļblico en establecimientos. Asimismo los multivitam√≠nicos, complementos vitam√≠nicos, f√≥rmulas naturistas o ant√≠dotos que no tengan relaci√≥n con el accidente o enfermedad.

Aparatos ortopédicos o prótesis

Es importante que el asegurado cuide de sus pr√≥tesis porque la compa√Ī√≠a no pagar√° a la reposici√≥n de los mismos. Muchas instituciones tampoco cubrir√°n aparatos auditivos, excepto si es un padecimiento cong√©nito del reci√©n nacido y √©ste ya estaba dentro de la cobertura.

Aun cuando un m√©dico lo solicite, la compa√Ī√≠a no podr√≠a no sufragar zapatos ortop√©dicos, plantillas o alguna ropa con caracter√≠sticas m√©dicas.

Padecimientos en periodo de espera

Existen algunas enfermedades en los cuales el asegurado tendr√° que esperar para ser respaldado por el seguro m√©dico. Este lapso de aguardo puede ser de un mes hasta dos a√Īos, depende ¬†del malestar y la gravedad del mismo. Por ejemplo, puede tardar hasta seis meses para que la aseguradora sufrague alguna enfermedad de la rodilla o tres meses para el c√°ncer cervical o de mama.

Adem√°s es muy probable que la compa√Ī√≠a no apoye alguna enfermedad diagnosticada en los primeros treinta d√≠as de la vigencia del contrato, excepto en accidentes.

No obstante, este periodo de espera puede reducirse si anteriormente se ten√≠a un seguro m√©dico con otra instituci√≥n o si el contratante no ha interrumpido su cobertura con la misma compa√Ī√≠a.

Exclusiones generales

La compa√Ī√≠a no cubrir√° lo siguiente:

  • Enfermedades o accidente derivados por drogadicci√≥n no prescritas por un doctor.
  • Cirug√≠as est√©ticas, cosmetol√≥gicas, implantes.
  • Peluquer√≠a, barber√≠a y pedicurista.
  • Tratamientos por anorexia y bulimia.
  • Cirug√≠a de reducci√≥n de peso con fines est√©ticos.
  • Alteraciones del sue√Īo.
  • Consultas psicol√≥gicas, trastornos de conducta, histeria, neurosis, etc.
  • Terapias cuyo origen sea por rehabilitaci√≥n psicomotora, de neuroestiumulaci√≥n, cognitiva, recreativa, neuroling√ľ√≠stica o de lenguaje.
  • Lesiones provocadas por practicar alg√ļn deporte extremo o cuando en un viaje la aeronave no sea legal.
  • En c√°ncer, tratamientos no autorizados por la Secretar√≠a de Salud.
  • Da√Īos corporales debido a actividades de guerra, ri√Īa, rebeliones, alborotos populares, etc.

Sin embargo, los padecimientos no cubiertos dependerá de cada aseguradora contratada y los paquetes adquiridos, entre mayor sea el plan médico, mayores serán los beneficios para el asegurado.

Cabe aclarar que el titular debe estar consciente del deducible y coaseguro que tiene que pagar de sus bolsillos a la hora de usar su seguro, en especial, en una atención hospitalaria.

¬ŅQu√© hacer en caso de que la aseguradora no quiera brindar la indemnizaci√≥n?

Cuando la compa√Ī√≠a recibe la documentaci√≥n completa del uso de atenci√≥n m√©dica, ellos analizan el caso y en un lapso aproximado de una semana, el asegurado recibe la respuesta. Si es favorable hace la trasferencia, pero si no, env√≠a alguna carta donde indica el motivo por el cual no puede hacer el reembolso.

Para ello, la persona solicitante del reembolso deber√° acudir al centro de atenci√≥n de la compa√Ī√≠a o enviar un correo electr√≥nico. Si el usuario considera que el dictamen es injusto, instituciones como la Comisi√≥n Nacional para la Protecci√≥n y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) puede apoyar con asesor√≠as o para levantar una queja.

Gabriela Barboza

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