Diferencias entre pago directo y reembolso en el Seguro de Gastos Médicos Mayores

Por Mara Delgado › 18 de diciembre de 2020 › Tiempo de lectura estimado: 6 minutos Uno de los aspectos que causan mayor incertidumbre o dudas a los asegurados es la forma en que van a recibir la asistencia económica de su póliza médica y muchas veces no tener claro este aspecto, es decir, no saber cómo cobrar su seguro y hacerlo válido, les impide utilizarlo y sacarle el máximo provecho.

Existen diversas formas de pago para hacer efectivo un plan de seguro médico cuando se presenta una enfermedad o un accidente, y éstas dependen más de los prestadores del servicio médico que de la aseguradora. Entre las más comunes está el pago directo y el reembolso, y cabe mencionar que en ambos casos el asegurado tendrá que desembolsar de su bolsillo lo correspondiente al pago de un deducible y un coaseguro.

La principal diferencia entre una y otra, es que en el pago directo la aseguradora es la que desembolsa el dinero al momento de registrar un ingreso al hospital o con el prestador de servicio médico. Mientras que, en el reembolso, el asegurado es el que paga el costo de la estancia hospitalaria al momento del siniestro y posteriormente realiza un trámite con su aseguradora para que el dinero le sea devuelto.

¿Qué es el pago directo en el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

El pago directo es un procedimiento que evita que en el momento de un siniestro el asegurado se preocupe por solventar la cantidad de dinero que exige el servicio médico o incluso que podría afectar su economía pues, al tratarse de una emergencia médica de nivel hospitalario, podría afectar fuertemente sus finanzas en ese momento o verse en la necesidad de pedir prestado. 

Esta forma de pago como ya se mencionó consiste en que la aseguradora emite el pago al hospital cuando el asegurado por causa de una enfermedad o accidente ingresa a un hospital de la red médica de la aseguradora y su hospitalización es mayor de 24 horas. Por lo que el asegurado o sus familiares tienen la responsabilidad de notificar de inmediato a la compañía de seguros para que gestione el pago correspondiente.

Por lo general, se debe cumplir con el siguiente procedimiento:

  1. Acudir al hospital de la red de proveedores médicos de convenio.
  2. Presentar póliza.
  3. Solicitar al hospital que reporte el ingreso a la aseguradora y entregue un número de reporte.
  4. El médico debe llenar un informe médico.
  5. Presentar a la aseguradora el informe médico para la aprobación de los gastos que están cubiertos o pedir al hospital que mande la documentación a la aseguradora correspondiente.
  6. Verificar que el hospital haya reportado el alta hospitalaria.
  7. Acudir a caja del hospital para pagar la parte del deducible y coaseguro, así como los gastos no cubiertos.

¿En qué consiste el pago del Seguro Médico por reembolso?

Como ya se mencionó consiste en un procedimiento donde el asegurado paga el costo de su estancia hospitalaria al momento del siniestro y la aseguradora días después le regresa el dinero que pagó, menos lo correspondiente al deducible y el coaseguro especificado en su póliza médica. 

Para que esta forma de pago sea válida, en la mayoría de los casos, la hospitalización debe ser mayor de 24 horas, pero también algunas aseguradoras contemplan padecimientos que no requieren hospitalización, pero que superan en costos el deducible.

El asegurado además de realizar el pago en la caja del hospital, debe pagar todos los servicios recibidos incluyendo los que no estén cubiertos por la póliza médica, posteriormente solicitar por cuenta propia el reembolso a la aseguradora, que le informará los pasos a seguir para hacer el reembolso. 

Un reembolso de póliza médica en la actualidad se solicita vía online, aunque puede cambiar el procedimiento entre cada aseguradora. El reembolso se deposita al cliente a partir de 5 días hábiles aproximadamente y el titular del seguro tiene hasta máximo 30 días naturales para solicitar la devolución de dinero.

Algunas aseguradoras piden que el asegurado siga el siguiente proceso:

  1. Liquidar su cuenta en el hospital y solicitar una factura a nombre del titular de la póliza.
  1. Completar la solicitud de reclamación, la cual debe estar debidamente requisitada y firmada por el asegurado.
  2. Solicitar al médico el informe médico.
  3. Subir al sitio web o entregar al área administrativa correspondiente de la aseguradora el informe médico, así como todas las facturas del hospital, estudios y medicamentos, y todos los comprobantes de gastos correspondientes al padecimiento y que en la póliza se indican estar cubiertos.
  4. Esperar a la evaluación de la aseguradora, la cual revisa que los documentos correspondan a lo pagado y que la relación del padecimiento reclamado corresponda con el informe médico.
  5. Una vez aprobado el informe médico por la aseguradora, se regresan los pagos que se realizaron, descontando el deducible y el coaseguro. Y se le devolverá al titular una documentación detallada del concepto y monto que fueron cubiertos.
  6. En el caso de contar con otras consultas médicas, estudios, medicamentos del mismo evento después del primer reclamo, se pueden presentar las facturas de estos para que sean reembolsados los gastos.

Cabe resaltar que es vital que se realice el procedimiento respetando los formatos que exija cada compañía  y considerar que las facturas tienen una vigencia no mayor a dos años para poder ser reembolsadas. Se recomienda que si el reembolso es por tratamiento, se junten las facturas y se solicite la devolución periódicamente.

Programación por cirugía, otra forma de pago de la póliza médica

Se trata de la validación de la forma de pago directo, pero a causa de una cirugía donde la estancia hospitalaria no rebasa las 24 horas, esta forma de pago también contempla los gastos por rehabilitación, tratamientos y medicamentos en caso de ser necesarios.

Se utiliza cuando existe ya un diagnóstico donde se indica la necesidad de la realización de una intervención quirúrgica o que se debe recibir algún tratamiento que requiera hospitalización, y que además la atención médica sea urgente o ponga en peligro la vida o la funcionalidad de un órgano.

Por lo que se establece un máximo de 10 días para notificar a la aseguradora de la necesidad del procedimiento.Ya que es el tiempo necesario para que la compañía aseguradora realice las gestiones administrativas de todo lo relacionado a la atención médica y los gastos que se deriven.

Como el ingreso se hace programado, al asegurado previamente a su hospitalización se le informa de los servicios que están cubiertos y procedimientos adicionales. 

Algunas aseguradoras también brindan la opción de reembolso.

Requisitos para hacer válida cualquier forma de pago del seguro médico

Sin importar la forma de pago se debe entregar a la compañía de seguros los siguientes requisitos:

  • Informe médico o diagnóstico médico
  • Aviso de accidente o enfermedad
  • Los originales de la recetas y estudios de laboratorio o gabinete
  • Las facturas de pago de estudios, medicamentos, consulta, laboratorio, estancia hospitalaria, procedimientos quirúrgicos, etc.
  • Contar con una cuenta bancaria
Mara Delgado

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