¬ŅQu√© es un Seguro M√©dico de Reembolso?

Por Elizabeth Prado ‚Äļ 9 de noviembre de 2018 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 5 minutos Contar con una p√≥liza de salud es una decisi√≥n que puede ayudar a enfrentar los gastos de un evento inesperado como un accidente personal o una enfermedad. Sin embargo, existen distintas maneras de cobrar un seguro de este tipo. Algunas aseguradoras pueden pagar directamente el tratamiento, consulta o servicios m√©dicos proporcionados, √©sta opci√≥n de indemnizaci√≥n se llama Pago Directo y es el m√°s habitual en las compa√Ī√≠as de seguros que cuentan con su propia red hospitalaria o de m√©dicos especialistas.

Pero tambi√©n existe otra opci√≥n para hacer uso de la p√≥liza m√©dica y es a trav√©s de un proceso de reembolso. En caso de que el asegurado se trate con un m√©dico que no se encuentre dentro de la red de hospitales y doctores de su aseguradora, √©ste puede solicitar la reintegraci√≥n de los gastos hechos a su compa√Ī√≠a de seguros de acuerdo a la cobertura contratada y los tabuladores establecidos.

Para poder hacer el reclamo del reembolso el interesado deber√° de contar con documentaci√≥n que acredite el gasto y presentarlo a trav√©s de una solicitud a su compa√Ī√≠a de seguros.

¬ŅC√≥mo solicitar el reembolso al Seguro de Gastos M√©dicos?

El procedimiento para recibir la reintegraci√≥n de los gastos generados de un tratamiento o servicio m√©dico dependen de las condiciones de cada compa√Ī√≠a de seguros, pero a rasgos generales el asegurado deber√° de entregar y dar cuenta a su aseguradora de los pagos hechos. La documentaci√≥n que se requiere para solicitar el reembolso es:

  • Solicitud de reclamaci√≥n de gastos m√©dicos mayores proporcionada por la instituci√≥n de seguros, que deber√° ser llenada y firmada.
  • Informe m√©dico emitido por el especialista tratante.
  • Original y copia de la identificaci√≥n oficial vigente del asegurado en caso de ser el paciente, si no lo es la del beneficiario a qui√©n se le brind√≥ la atenci√≥n.
  • Facturas originales de los gastos generados a nombre del titular de la p√≥liza (recibos hospitalarios, comandas con desglose de conceptos, farmacias y recibos de honorarios m√©dicos, copia de receta m√©dica desglosada).
  • Copia legible de la interpretaci√≥n de estudios de laboratorio, gabinete y reporte de casos de cirug√≠a.
  • Copia y original de comprobante de domicilio no mayor a tres meses.
  • Si el reembolso se har√° por transferencia bancaria, el asegurador deber√° entregar la informaci√≥n interbancaria de su cuenta y un estado de cuenta que lo acredite.

Tambi√©n es de tomar en cuenta el per√≠odo de espera de ciertos padecimientos. Es decir, se debe considerar que la enfermedad o situaci√≥n m√©dica como un embarazo no se encuentra dentro de las exclusiones de la p√≥liza. Por ello es recomendable que al momento de hacer la contrataci√≥n del seguro de gastos m√©dicos se consulte con la compa√Ī√≠a las afecciones que necesitan un periodo m√≠nimo de espera para poder hacer v√°lida la cobertura.

De igual manera, solicitar el procedimiento en caso de que se trate de una emergencia médica y el asegurado necesite atención de urgencia y tenga que solventar los gastos porque se encuentre en una localidad diferente a la de residencia e incluso en otro país.

Asimismo es de considerar que los seguros de gastos m√©dicos tienen tabuladores para realizar el ajuste de gastos y un l√≠mite establecido de honorarios m√©dicos. Por ello es importante informarse del tabulador as√≠ como cerciorarse que las cantidades establecidas para el nivel del hospital coincidan con lo declarado por el asegurado. Ya que existen penalizaciones si el hospital es de nivel superior al que indica el contrato de p√≥liza, es decir si es de tarifas m√©dicas m√°s caras; pero tambi√©n hay incentivos por parte de la compa√Ī√≠a de seguros si es el centro m√©dico es de menor nivel.

¬ŅCu√°nto se reintegra al asegurado?

Dependiendo de la cobertura contratada, el reembolso puede ser parcial o total. La reintegración se calcula con base en la suma asegurada estipulada en el contrato del seguro y el deducible. Es importante verificar que el monto que se está reclamando es superior al pago del deducible declarado en la póliza y considerar que el coaseguro se tiene que restar del pago final.

¬ŅConviene la red hospitalaria o los m√©dicos de cabecera?

Algunas veces genera más confianza tratarse padecimientos complejos con los doctores que son conocidos; sin embargo, es de considerar que si una enfermedad necesita atención especializada y se tiene contratado un seguro de gastos médicos entonces es recomendable hacer uso de este beneficio.

Aunque si el m√©dico tratante no se encuentra dentro de la red hospitalaria, se puede estar tranquilo que la compa√Ī√≠a de seguros va a respaldar los gastos del tratamiento. Pero tambi√©n es aconsejable que se pregunte por las exclusiones y el procedimiento para no llevarse una sorpresa cuando se quiera solicitar el reembolso.

¬ŅC√≥mo contratar una p√≥liza de salud?

Independientemente de la modalidad que se elija para ser atendido con Pago Directo o con Reembolso, una cobertura médica es una decisión inteligente.

Adquirir un seguro m√©dico es un acierto para protegerse, pues como se dice coloquialmente: con salud todo se tiene. Por ello, si se carece de servicios m√©dicos p√ļblicos es importante considerar contratar un seguro de gastos de salud o tambi√©n buscar complementar los de salubridad p√ļblica como IMSS o ISSSTE, puesto que atender un padecimiento en estas instituciones implica esperar d√≠as o hasta meses. Tradicionalmente, una cobertura m√©dica se puede adquirir inform√°ndose con cada compa√Ī√≠a de seguros, pero supone una fuerte inversi√≥n de tiempo.

Afortunadamente, la tecnolog√≠a ha facilitado que herramientas en l√≠nea permitan hacer comparativas y cotizar un seguro de Gastos M√©dicos para que el interesado s√≥lo proporcione sus datos y coteje las diferentes ofertas del mercado, as√≠ se podr√° ahorrar tiempo y dinero. Y si desea contratar, lo puede hacer directamente con la compa√Ī√≠a de seguros.

Elizabeth Prado

Elizabeth PradoRastreator.mx