Por Elizabeth Prado › 18 de febrero de 2019 › Tiempo de lectura estimado: 7 minutos

Una enfermedad o accidente puede comprometer no sólo la salud, sino también la economía familiar. Según datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, tan sólo el 5% de la población cuenta con algún tipo de Seguro de Gastos Médicos. Además, la institución también apunta que la falta de salud afecta directamente en los ingresos y economía de una persona al reducir su productividad.

Por ello, contratar un seguro de gastos médicos es un tema que no se debe tomar a la ligera, puesto que es la protección a la salud de tu familia. Y por eso es necesario conocer algunos términos que podrían resultar confusos y que debes de saber para elegir el mejor seguro de salud, así como los beneficios que debería tener obligatoriamente la póliza para protegerte de manera óptima.

¿Qué son los términos y condiciones en el seguro de gastos médicos?

Este apartado contiene los términos que componen tu póliza como deducible, coaseguro, suma asegurada, entre otros; pero además también incluye las coberturas y las exclusiones de tu seguro, asimismo los teléfonos de contacto de la compañía aseguradora en caso de siniestro.

Cabe señalar que antes de tomar una decisión tan importante como un seguro médico, debes aclarar todas las dudas que puedan surgir de los términos y condiciones, pues es el respaldo legal que te amparará para hacer cualquier reclamación a la aseguradora.

Por ello, te damos algunos consejos de lo que es vital conocer de tu póliza y porqué es importante.

Considera el costo del coaseguro y deducible del seguro de salud

El deducible es el pago inicial que hace el asegurado en caso de que se incurra en el uso de la póliza, está estipulado en la carátula de la póliza y deberás conocerlo y estar de acuerdo con su monto antes de contratar.

Mientras el coaseguro es un porcentaje establecido en la póliza que funciona como un monto de participación del asegurado en exceso al deducible. En todos los seguros médicos existe un tabulador de coaseguro dependiendo de la cobertura que se tenga contratada. Generalmente, éste puede ser de 5% a 10% y se calcula del pago total del siniestro, sin el deducible.

Por ejemplo, si la póliza tiene un deducible de $10,000 pesos y un coaseguro del 5%, y el costo total de la atención médica es de $200,000 pesos; entonces el asegurado deberá de pagar en un inicio diez mil pesos y los $190,000 restantes se repartirán entre el asegurado y la compañía.

Al asegurado le corresponderán $9,500 de coaseguro (5%) y a la aseguradora los $180,500 restantes. Al final lo que el asegurado deberá de pagar son $19,500 pesos.

El seguro te amparará hasta una suma asegurada, independientemente de cuánto llegara a costar un padecimiento o enfermedad. Cabe señalar que un evento aislado podría ocupar tan sólo una parte de la suma y no la totalidad, por lo que en caso de otro percance el asegurado sigue cubierto.

Algunas cuestiones que se deben tener presentes

También toma en cuenta que hay enfermedades y padecimientos que deben superar un período de espera, que es el lapso mínimo que debe transcurrir sin interrupción para que el asegurado pueda solicitar asistencia del seguro para determinados padecimientos, éste corre desde el inicio de la vigencia.

Sin embargo, si el asegurado cuenta ya con una antigüedad con la misma compañía, los padecimientos podrían quedar exentos de este período, salvo que se trate de una preexistencia.

Los padecimientos preexistentes, se conocen como cualquier enfermedad que tenga el asegurado antes de la celebración del contrato y que se haya detectado a través de un diagnóstico médico previo o a solicitud de la compañía de seguros.

De igual manera, también evalúa que si haces pagos fraccionados y en algún momento se te olvida o dificulta hacer la liquidación correspondiente, la compañía debe otorgarte un período de gracia, que es el lapso de 30 días naturales que tiene el asegurado para liquidar el total o la parcialidad estipulada en el contrato para poder seguir contando con la protección del seguro.

Conoce la red de hospitales y especialistas

Otro factor a considerar en el seguro de Gastos Médicos es el directorio de prestadores de servicios médicos y hospitales, este puede llegar a ser determinante a la hora de elegir el seguro de gastos médicos.

Ya que deberás ponderar si el catálogo de especialistas y el nivel de hospitales que tiene la compañía en convenio, son lo que estás buscando o te ofrecen una atención adecuada para tus necesidades. Por ejemplo, si estás pensando que un seguro debe cubrirte desde una fractura hasta un cáncer, entonces la red de médicos tratantes y hospitales deberá ser más amplia.

También se tendrá que tomar en cuenta si la compañía de seguros cuenta con convenios en el extranjero y si cuenta con una red de doctores con una cobertura nacional, por lo que sin importar si te encuentras de viaje, el seguro podría respaldarte ante cualquier evento.

Otra cosa que se querrá conocer es si la compañía de seguros cuenta con su propio directorio de profesionales en la salud, porque eso asumiría que el servicio es exclusivo de sus clientes y que se tendrá una atención más personalizada.

Reflexiona en la indemnización que te haría la compañía

Considera que si te encuentras en una emergencia médica que necesite atención inmediata, existen seguros de salud de reembolso, en los que el asegurado podrá asumir los gastos médicos y posteriormente solicitar el reembolso con las facturas del hospital, honorarios médicos, análisis y medicamentos.

O también existe la modalidad de pago directo, en el que la aseguradora se hace cargo de todos los gastos de la atención médica, después del deducible y coaseguro. Evalúa cuál es el que se ajusta mejor a tus necesidades y platícalo con tu ejecutivo.

Pon atención a la vigencia y renovación de tu contrato

En la caratula del seguro está especificada la vigencia, que es el periodo de validez de la póliza y a partir del cual tú y tu familia se encuentran protegidos.

La renovación vitalicia en el caso de los seguros médicos es muy importante, ya que debes conocer si tienen la política de actualización de vigencia del contrato. Ya que hay compañías que permiten mantenerse asegurado hasta cierta edad sin posibilidad de renovar, lo cual puede perjudicar la salud y economía en edad avanzada. En cambio, si la compañía acepta la renovación vitalicia y llevas tiempo con una compañía, siempre te encontraras asegurado sin importar el estado de salud o edad, además que la antigüedad que generes podría ser tu aliado en caso de padecimientos específicos que requieran período de espera.

¿Qué servicios adicionales te ofrece la compañía de seguros?

También deberás tomar en cuenta que otros servicios médicos están disponibles en tu póliza. Por ejemplo, servicio de ambulancia, terrestre o aérea, en territorio nacional o en el extranjero en caso de ser necesario por emergencia médica.

Valora si las citas médicas preventivas y el seguro dental se encuentran considerados en la cobertura de Gastos Médicos Mayores, ya que son un gran complemento para mantener la salud.

Aprende a comparar y elegir la mejor opción

Algunas veces el precio es determinante al escoger la póliza médica; sin embargo con todo lo que hemos descubierto, debes considerar que un seguro médico ideal es que el que se ajusta a tus necesidades y no sólo a tu bolsillo. Por ello, los expertos aconsejan hacer una evaluación profunda de lo que te ofrece cada compañía de seguros para tomar una decisión informada. Para ello, apóyate de los comparadores de seguros en línea que hay, ya que además de ser muy sencillos son una manera fácil y rápida de conocer la oferta del mercado.

También haz una investigación de las compañías que te interesan a través de organismos autónomos de evaluación como la Comisión Nacional de Defensa y Protección de los Usuarios de Servicios Financieros.