Como prestación adicional, muchas compañías mexicanas ofrecen una cobertura de Gastos Médicos Mayores a sus empleados, éste es complementario al seguro social y es de gran respaldo puesto que ofrece otras alternativas médicas privadas y algunas cuentan con un seguro de accidentes, entre más beneficios adicionales.

También se le suele llamar seguro colectivo y está diseñado para los trabajadores y dependientes de los empleados de una empresa. Este apoyo puede ser muy valorado por el personal ya que refleja el compromiso que tiene la compañía con sus empleados, además funciona como incentivo para ellos y una razón fuerte para no dejar el lugar de trabajo.

Asimismo, un seguro de gastos médicos reduce tiempos en los hospitales y lo más importante, costos derivados por servicios médicos; esto ayuda a que no se pierda la productividad en el área laboral ya que se agilizan tiempos de tratamiento e incluso se previene enfermedades graves.

De igual manera, las empresas que contratan esta póliza deducen impuestos y los empleados pueden disfrutar de descuentos especiales para ellos.

Entre más número de asegurados en la cobertura, puede haber un descuento hasta del 30%

Características de un seguro Colectivo

Se puede adquirir a partir de 5 asegurados titulares hasta 200 empleados o sin límite. La suma asegurada dependerá de cada diagnóstico y cobertura, pero va de los $500,000 a los $50,000,000 de pesos.

El deducible también dependerá del padecimiento o tratamiento, pero el mínimo por lo general es de $5,000 pesos y si se utiliza un hospital de la red de convenio puede disminuir el monto.

De igual manera, el coaseguro acatará el plan seleccionado, pero el monto máximo es del 20%, no obstante, disminuye al utilizar un servicio médico de convenio con la aseguradora.

¿Qué cubre un seguro de Gastos Médicos Mayores?

Para que los trabajadores se encuentren protegidos en todo momento, la cobertura ofrece las siguientes protecciones:

• Gastos Hospitalarios

Sufraga los costos del cuarto del hospital, medicamento, material médico, equipos anestésicos. Asimismo los honorarios tanto de los doctores en consulta como en cirugía y  las enfermeras además del equipo que se requiera después de la intervención quirúrgica.

En el servicio de diagnóstico, el trabajador estará amparado en cuanto a los estudios de laboratorio y de gabinete más otros servicios como prótesis, renta de equipo ortopédico y terapia física o de radioterapia.

• Gastos funerarios del titular

Si dentro de la vigencia perece el tomador del seguro debido a un accidente o enfermedad cubierto por la compañía, ésta reembolsará los gastos funerarios hasta la cantidad estipulada en el contrato del seguro.

Los servicios otorgados pueden ser el pago de trámites administrativos como permisos o pago de derechos: recolección del cuerpo y traslado a la sala de velación; embalsamado; tanatoestética; urna, ataúd, costos de cremación, pago de excavación, entre más asistencias.

Lo único que excluye este apoyo es el suicidio en el primer año de vigencia de la póliza.

• Maternidad

Aunque éste cuenta con un periodo de espera de 10 meses, la compañía sufraga los gastos derivados por el parto e incluso se puede dar de alta en la póliza  al recién nacido.

• Ambulancia

La empresa cubrirá el gasto del servicio terrestre hacia el hospital. Incluso hay algunas que brindan una ambulancia aérea cuando es médicamente necesario, pero ésta última puede encontrarse como cobertura adicional.

• Trasplante de órganos

El asegurado receptor y la persona que donará algún órgano estará cubierto en cuanto a gastos hospitalarios.

Asistencias por parte del seguro médico

El asegurado podrá contar con servicio médico telefónico las 24 horas de los 365 días del año, incluso un doctor puede realizar consultas a domicilio a precios preferenciales.

También hay protección dental a costos exclusivos a los usuarios aunque el diagnósticos y la limpieza puede ser sin costo en los primeros eventos.

Asimismo apoya en asistencia psicológica en caso de haber sufrido alguna crisis por asalto, secuestro, duelo o estrés postraumáticos. Y si la persona requiere de apoyo nutricional, las compañías aseguradoras cuentan con especialistas en la materia para brindar información de hábitos alimentarios  saludables.

Apoyos adicionales de la póliza colectiva

• Continuación familiar

Cuando el titular de la póliza fallece o se le diagnostica invalidez total, los familiares o dependientes económicos podrán quedar cubiertos por el seguro hasta por cinco años sin tener que pagar por la prima de esta póliza.

• Emergencias en el extranjero

En caso de que el asegurado esté de vacaciones y tenga algún problema de salud, la compañía sufragará gastos de hospitalización, costos dentales, alquiler de un cuarto de hotel mientras está convaleciente hasta por cinco días y el boleto redondo para que un familiar esté cerca del titular de la póliza.

Si lamentablemente el tomador fallece, la aseguradora se hará cargo de la repatriación del cuerpo. Además, esta cobertura no sólo se limita a temas de salud, también apoya en asuntos legales y administrativas como asesoría en caso de robo de maletas, pasaporte, visa, boletos de avión  o referencia de abogados para algún proceso penal del contratante.

Asimismo, existe la opción de consultas médicas telefónicas en casos comunes como sinusitis, diarrea, dolores musculares, infecciones respiratorias, dermatitis, etc.

• Enfermedades preexistentes

Pasando un periodo de espera o dos años, algunas compañías cubrirán los costos médicos provocados por dichos padecimientos preexistentes.

• Detección de enfermedades

La compañía podría reembolsar las  pruebas que se realice el asegurado para detectar a tiempo algún padecimiento, pero este monto debe estar especificado en la carátula de la póliza.

Consideraciones en la póliza médica

Hay algunos padecimientos que están sujetos a ciertas condiciones y que cuentan con un deducible y coaseguro, por ello es importante revisar los términos del contrato ya que cada empresa puede cambiar el monto o el periodo de espera de ciertas enfermedades.

El pago puede ser directo al utilizar un hospital de convenio o se reembolsa en máximo una semana si se entrega la documentación requerida, como todas las facturas de los gastos erogados, el informe médico y el aviso de accidente.

Además, siempre se debe tener a la mano el número de la póliza porque se solicitará ante cualquier eventualidad y avisar a los familiares o beneficiarios que se cuenta con dicha protección.

Asimismo, es importante revisar la red hospitalaria de la compañía y la suma asegurada que es límite en la cual apoyará la póliza. Cada compañía entrega un manual del usuario que describe lo que se tiene que hacer ante alguna emergencia médica.

Requisitos para contratar una póliza de Gastos Medicos Empresarial

Algunas compañías tienen como edad máxima de aceptación los 69 años de edad y cuando se supera esa edad en cada aniversario de la póliza, se debe comprobar que la persona aún es empleado de la empresa o que mantiene algún vínculo. Aunque es poco probable que la aseguradora requiera de exámenes médicos, puede que los requiera, en especial, aquellos que tiene la edad máxima permitida.

Después de ello, la aseguradora expedirá algún tipo de certificado individual que contiene los datos personales y de contacto del asegurado, suma asegurada, beneficiarios y vigencia de la póliza. Y finalmente hará el registro de cada uno con las coberturas contratadas.

La póliza puede incluir cónyuge, concubina e hijos menores de 25 años que estés estudiando y sean solteros.

Gastos Médicos Mayores no cubiertos

Cabe aclarar que hay ciertos tratamientos que la póliza no puede cubrir, estos son:

• Tratamientos psiquiátricos, salvo algunos casos como alteraciones psicológicas por alguna enfermedad o por haber sufrido algún tipo de asalto o violencia.
• Abortos.
• Tratamientos derivados de la ingesta de bebidas alcohólicas, consumo de droga o perforaciones.
• Cirugía estética, al menos que sea derivado de un accidente.
• Procedimientos de calvicie, reducción de peso, bulimia, etc.
• Tratamiento de fertilidad.
• Aparatos auditivos.
• Lesiones por practicar algún deporte extremo o participar en alguna riña.
• Gastos cuando el médico sea el mismo titular o su familiar directo.

¿Dónde se contratan estas pólizas?

La mayoría de las aseguradoras que cuentan con el ramo de Gastos Médicos Mayores también disponen de un seguro de colectividad. A veces sólo es necesario llenar una solicitud con los documentos de la empresa y enviarlos a la aseguradora, un agente podría asistir de mejor manera aunque lo más conveniente es buscar y comparar lo que ofrece cada compañía y esto también se puede lograr con los simuladores online.

Pero si es es una persona que se quiere asegurar por medio del trabajo es importante preguntar en el departamento de Recursos Humanos si existe algún tipo de relación o convenio con alguna aseguradora para amparar en cuestiones médicas.

Si ya antes se contaba con una póliza individual, puede que la compañía respete la antigüedad. Esto ayuda para que la aseguradora tome en cuenta las enfermedades que se encuentran en tiempo de espera.

Las formas de pago pueden ser por tarjeta de crédito y débito, transferencia electrónica o se hace un cargo a cuenta de cheques. Cuando la liquidación de la prima es fraccionada, puede haber un recargo, por ejemplo, si se paga cada mes podría ser del 9%, si es semestral, 5%, pero si se elige anual no hay importe extra que se cobre.