Por Mara Delgado › 26 de septiembre de 2018 › Tiempo de lectura estimado: 7 minutos

Se refiere a las enfermedades o patologías, defecto congénito físico o mental y discapacidades que tenga el asegurado antes de celebrar un contrato, las cuales se hayan comprobado a través de diagnósticos médicos con anterioridad como pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnóstico y legalmente autorizado.

Incluso se considera preexistencia aquellos padecimientos en los que el asegurado llevó a cabo algún tratamiento médico y quedó registrado en un documento como puede ser el expediente o historial de salud.

Cabe mencionar que para la mayoría de las instituciones también serán consideradas preexistencias las patologías derivadas de enfermedades asintomáticas, aquellas que desconocían los asegurados al ser evaluados por la ausencia de síntomas, como pueden ser cáncer, diabetes, hipertensión etc.

Sin embargo, en algunas compañías, no podrá aplicarse la cláusula de Preexistencia, respecto a la enfermedad o padecimiento relacionado con algún examen médico solicitado por la aseguradora cuando se haya detectado una enfermedad durante la vigencia de la póliza y cuando se haya contratado un seguro de Accidentes y Enfermedades.

Los padecimientos previos a un contrato de Seguro Médico es un aspecto relevante que deben tomar en cuenta las personas cuando están en busca de proteger su salud, ya que son todos aquellos riesgos que no amparará una institución de seguros, por lo tanto será común encontrarlas como una cláusula de las Condiciones Generales de la póliza, asimismo serán mencionadas siempre en las exclusiones de las coberturas.

¿Cómo conocen las patologías previas las compañías?

Lo más común es que las instituciones tengan un protocolo breve de investigación sobre la salud de los futuros titulares, el cual es parte de los requisitos necesarios a cumplir para adquirir un seguro médico. El procedimiento consiste en rellenar un Cuestionario de Salud, donde los interesados deben responder con veracidad si padecen o han padecido alguna enfermedad, lesión o cirugía en los últimos 24 meses o a lo largo de su vida.

El interrogatorio también consiste en preguntas sobre el expediente médico de los dependientes económicos del asegurado y de los beneficiarios, como pueden ser los padres del tomador, el cónyuge y los hijos.

Los datos que se proporcionan son determinantes para una aseguradora porque con base en ellos valorará el riesgo que conlleva cubrir a una persona y si acepta o rechaza hacerse responsable de éste. Además le permite calcular el precio de la prima, los periodos de espera y definir las coberturas que se pueden contratar o las que se van a excluir.

¿Qué enfermedades son consideradas como preexistencias?

Adicionalmente a los criterios generales para considerar lo que es una preexistencia que se mencionaron anteriormente, el Reglamento del Seguro de Salud, en su capítulo II “De la contratación Inscripción de Servicios” menciona que son enfermedades preexistentes:

• Tumores malignos; enfermedades crónico degenerativas como: complicaciones tardías de la diabetes mellitus; enfermedades por atesoramiento (enfermedad de gaucher); enfermedades crónicas del hígado; insuficiencia renal crónica; valvulopatías cardíacas; insuficiencia cardíaca; secuelas de cardiopatía isquémica (arritmia, ángor o infarto del miocardio); enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria; enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico y secuelas de enfermedad vascular cerebral; insuficiencia vascular periférica, entre otras.
• Enfermedades sistémicas crónicas del tejido conectivo; adicciones como alcoholismo y otras toxicomanías; trastornos mentales como psicosis y demencias; enfermedades congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o VIH positivo.
• Secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas de origen traumático que ameriten tratamiento.

¿El embarazo es considerado una preexistencia médica?

El periodo prenatal en México no es considerado como una enfermedad preexistente dado que en términos médicos no es una patología o condición de salud sino un estado fisiológico transitorio que es parte del proceso de reproducción humana, lo que significa que no podrá estar condicionado el conocimiento o desconocimiento de éste para que una mujer sea beneficiaria de una póliza médica o de alguna cobertura, tampoco puede ser motivo de cancelación de la protección.

Negar o restringir el financiamiento del embarazo constituye una discriminación arbitraria y una vulneración de la protección de la mujer durante el embarazo.

Sin embargo, lo que sí está condicionado es el tiempo en que la embarazada puede hacer uso de la cobertura, la cual se brindará según los periodos de espera de cada compañía.

¿Qué pasa con el Seguro Médico si no se declara un padecimiento previo?

Informar con veracidad los problemas de salud que se han presentado en la historia médica del asegurado o de sus familiares es muy importante porque si la aseguradora descubre que se está mintiendo, se hizo una omisión o fueron inexactas las declaraciones, lo más probable es que en el contrato de seguro se agreguen como exclusiones las patologías que presenten en ese momento los beneficiarios y en el peor de los casos se cancelará la póliza.

Es importante mencionar que las alarmas de las aseguradoras que despiertan las sospechas de que un titular mintió se activan cuando los tomadores requieren de alguna cobertura o tratamiento antes de finalizar el primer año de contratación. Si se presenta un signo de alerta para las aseguradoras, éstas comenzaran por pedir estudios y evaluaciones médicas al beneficiario  para determinar si el tomador dijo la verdad.

Si el fallo tiene como respuesta la improcedencia de una reclamación de póliza médica a causa de preexistencia y el asegurado no está de acuerdo con la conclusión de la compañía, podrá acudir con un perito médico para que realice un arbitraje privado, con base en lo estipulado en la Circular S_8.6 del Diario Oficial de la Federación, mediante la cual se da a conocer el modelo de contrato de la cobertura estandarizada de Gastos Médicos.

¿Cómo se lleva a cabo un proceso de arbitraje por preexistencia?

En caso de desacuerdo entre el asegurado y la compañía acerca de la patología ya existente la cuestión podrá ser sometida a dictamen de un perito médico pero debe ser nombrado de común acuerdo por escrito por ambas partes, pero si no se pusieren de acuerdo en conjunto pueden solicitar a la Comisión Nacional de Servicios financieros (CONDUSEF) el nombramiento de otro árbitro.

Tanto una vez iniciado el procedimiento de arbitraje el asegurado y la compañía quedan obligados a comparecer y a someterse a la resolución final y por lo tanto deben firmar el convenio respectivo que se derive. Cabe mencionar que dicha controversia no debe tener ningún costo para el asegurado.

¿Se puede contratar una cobertura médica si se padece una enfermedad?

Es una duda frecuente de las personas y la respuesta es sí, gracias a que hoy en día el mercado de aseguramiento médico  ha crecido y se ha diversificado. En la actualidad existen gran variedad de productos de aseguramiento médico que por ejemplo los seguros OXXO , no piden como requisito una evaluación salud previa a la celebración de un contrato.

Lo más común es que no se rechace la solicitud de los interesados y que la enfermedad preexistente sea considerada como una de las exclusiones de la póliza, y en el mejor de los casos si se trata de una enfermedad preexistente al contrato se pueda tratar pasados los períodos de espera estipulados en las Condiciones Generales del seguro.

Lo anterior significa que el asegurado no puede gozar inmediatamente de algunas coberturas cuando se conviene con la aseguradora. Cabe destacar que los periodos de espera del servicio, el límite de atención y el tipo de enfermedades que se tendrán cubiertas varían según la institución de aseguramiento.

Cuando el titular tiene un padecimiento grave anterior al contrato y que no podrá ser cubierto por el plan médico elegido, éste se señalará en el documento llamado Endoso, donde se hacen las aclaraciones sobre las coberturas a adquirir.

Si lo que se busca es conseguir el mejor seguro médico, se debe tener claras las necesidades de salud individual y de la familia. Asimismo la CONDUSEF recomienda a los usuarios comparar precios de por lo menos tres compañías.

Una herramienta que facilita el proceso de elección son los simuladores online de Seguros Médicos, donde los interesados conocen de manera fácil y gratuita las pólizas de instituciones reconocidas del país, además pueden contrastar las diferentes coberturas, las primas, las sumas aseguradas así como los deducibles. Lo que ayuda a los usuarios a tomar una mejor decisión.