¬ŅQu√© se entiende por preexistencias en la p√≥liza m√©dica?

Por Mara Delgado ‚Äļ 26 de septiembre de 2018 ‚Äļ Tiempo de lectura estimado: 7 minutos Se refiere a las enfermedades o patolog√≠as, defecto cong√©nito f√≠sico o mental y discapacidades que tenga el asegurado antes de celebrar un contrato, las cuales se hayan comprobado a trav√©s de diagn√≥sticos m√©dicos con anterioridad como pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagn√≥stico y legalmente autorizado.

Incluso se considera preexistencia aquellos padecimientos en los que el asegurado llev√≥ a cabo alg√ļn tratamiento m√©dico y qued√≥ registrado en un documento como puede ser el expediente o historial de salud.

Cabe mencionar que para la mayoría de las instituciones también serán consideradas preexistencias las patologías derivadas de enfermedades asintomáticas, aquellas que desconocían los asegurados al ser evaluados por la ausencia de síntomas, como pueden ser cáncer, diabetes, hipertensión etc.

Sin embargo, en algunas compa√Ī√≠as, no podr√° aplicarse la cl√°usula de Preexistencia, respecto a la enfermedad o padecimiento relacionado con alg√ļn examen m√©dico solicitado por la aseguradora cuando se haya detectado una enfermedad durante la vigencia de la p√≥liza y cuando se haya contratado un seguro de Accidentes y Enfermedades.

Los padecimientos previos a un contrato de Seguro M√©dico es un aspecto relevante que deben tomar en cuenta las personas cuando est√°n en busca de proteger su salud, ya que son todos aquellos riesgos que no amparar√° una instituci√≥n de seguros, por lo tanto ser√° com√ļn encontrarlas como una cl√°usula de las Condiciones Generales de la p√≥liza, asimismo ser√°n mencionadas siempre en las exclusiones de las coberturas.

¬ŅC√≥mo conocen las patolog√≠as previas las compa√Ī√≠as?

Lo m√°s com√ļn es que las instituciones tengan un protocolo breve de investigaci√≥n sobre la salud de los futuros titulares, el cual es parte de los requisitos necesarios a cumplir para adquirir un seguro m√©dico. El procedimiento consiste en rellenar un Cuestionario de Salud, donde los interesados deben responder con veracidad si padecen o han padecido alguna enfermedad, lesi√≥n o cirug√≠a en los √ļltimos 24 meses o a lo largo de su vida.

El interrogatorio también consiste en preguntas sobre el expediente médico de los dependientes económicos del asegurado y de los beneficiarios, como pueden ser los padres del tomador, el cónyuge y los hijos.

Los datos que se proporcionan son determinantes para una aseguradora porque con base en ellos valorará el riesgo que conlleva cubrir a una persona y si acepta o rechaza hacerse responsable de éste. Además le permite calcular el precio de la prima, los periodos de espera y definir las coberturas que se pueden contratar o las que se van a excluir.

¬ŅQu√© enfermedades son consideradas como preexistencias?

Adicionalmente a los criterios generales para considerar lo que es una preexistencia que se mencionaron anteriormente, el Reglamento del Seguro de Salud, en su cap√≠tulo II ‚ÄúDe la contrataci√≥n Inscripci√≥n de Servicios‚ÄĚ menciona que son enfermedades preexistentes:

  • Tumores malignos; enfermedades cr√≥nico degenerativas como: complicaciones tard√≠as de la diabetes mellitus; enfermedades por atesoramiento (enfermedad de gaucher); enfermedades cr√≥nicas del h√≠gado; insuficiencia renal cr√≥nica; valvulopat√≠as card√≠acas; insuficiencia card√≠aca; secuelas de cardiopat√≠a isqu√©mica (arritmia, √°ngor o infarto del miocardio); enfermedad pulmonar obstructiva cr√≥nica con insuficiencia respiratoria; enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y perif√©rico y secuelas de enfermedad vascular cerebral; insuficiencia vascular perif√©rica, entre otras.
  • Enfermedades sist√©micas cr√≥nicas del tejido conectivo; adicciones como alcoholismo y otras toxicoman√≠as; trastornos mentales como psicosis y demencias; enfermedades cong√©nitas y s√≠ndrome de inmunodeficiencia adquirida o VIH positivo.
  • Secuelas de lesiones musculoesquel√©ticas o neurol√≥gicas de origen traum√°tico que ameriten tratamiento.

¬ŅEl embarazo es considerado una preexistencia m√©dica?

El periodo prenatal en México no es considerado como una enfermedad preexistente dado que en términos médicos no es una patología o condición de salud sino un estado fisiológico transitorio que es parte del proceso de reproducción humana, lo que significa que no podrá estar condicionado el conocimiento o desconocimiento de éste para que una mujer sea beneficiaria de una póliza médica o de alguna cobertura, tampoco puede ser motivo de cancelación de la protección.

Negar o restringir el financiamiento del embarazo constituye una discriminación arbitraria y una vulneración de la protección de la mujer durante el embarazo.

Sin embargo, lo que s√≠ est√° condicionado es el tiempo en que la embarazada puede hacer uso de la cobertura, la cual se brindar√° seg√ļn los periodos de espera de cada compa√Ī√≠a.

¬ŅQu√© pasa con el Seguro M√©dico si no se declara un padecimiento previo?

Informar con veracidad los problemas de salud que se han presentado en la historia médica del asegurado o de sus familiares es muy importante porque si la aseguradora descubre que se está mintiendo, se hizo una omisión o fueron inexactas las declaraciones, lo más probable es que en el contrato de seguro se agreguen como exclusiones las patologías que presenten en ese momento los beneficiarios y en el peor de los casos se cancelará la póliza.

Es importante mencionar que las alarmas de las aseguradoras que despiertan las sospechas de que un titular minti√≥ se activan cuando los tomadores requieren de alguna cobertura o tratamiento antes de finalizar el primer a√Īo de contrataci√≥n. Si se presenta un signo de alerta para las aseguradoras, √©stas comenzaran por pedir estudios y evaluaciones m√©dicas al beneficiario ¬†para determinar si el tomador dijo la verdad.

Si el fallo tiene como respuesta la improcedencia de una reclamaci√≥n de p√≥liza m√©dica a causa de preexistencia y el asegurado no est√° de acuerdo con la conclusi√≥n de la compa√Ī√≠a, podr√° acudir con un perito m√©dico para que realice un arbitraje privado, con base en lo estipulado en la Circular S_8.6 del Diario Oficial de la Federaci√≥n, mediante la cual se da a conocer el modelo de contrato de la cobertura estandarizada de Gastos M√©dicos.

¬ŅC√≥mo se lleva a cabo un proceso de arbitraje por preexistencia?

En caso de desacuerdo entre el asegurado y la compa√Ī√≠a acerca de la patolog√≠a ya existente la cuesti√≥n podr√° ser sometida a dictamen de un perito m√©dico pero debe ser nombrado de com√ļn acuerdo por escrito por ambas partes, pero si no se pusieren de acuerdo en conjunto pueden solicitar a la Comisi√≥n Nacional de Servicios financieros (CONDUSEF) el nombramiento de otro √°rbitro.

Tanto una vez iniciado el procedimiento de arbitraje el asegurado y la compa√Ī√≠a quedan obligados a comparecer y a someterse a la resoluci√≥n final y por lo tanto deben firmar el convenio respectivo que se derive. Cabe mencionar que dicha controversia no debe tener ning√ļn costo para el asegurado.

¬ŅSe puede contratar una cobertura m√©dica si se padece una enfermedad?

Es una duda frecuente de las personas y la respuesta es sí, gracias a que hoy en día el mercado de aseguramiento médico  ha crecido y se ha diversificado. En la actualidad existen gran variedad de productos de aseguramiento médico que por ejemplo los seguros OXXO , no piden como requisito una evaluación salud previa a la celebración de un contrato.

Lo m√°s com√ļn es que no se rechace la solicitud de los interesados y que la enfermedad preexistente sea considerada como una de las exclusiones de la p√≥liza, y en el mejor de los casos si se trata de una enfermedad preexistente al contrato se pueda tratar pasados los per√≠odos de espera estipulados en las Condiciones Generales del seguro.

Lo anterior significa que el asegurado no puede gozar inmediatamente de algunas coberturas cuando se conviene con la aseguradora. Cabe destacar que los periodos de espera del servicio, el l√≠mite de atenci√≥n y el tipo de enfermedades que se tendr√°n cubiertas var√≠an seg√ļn la instituci√≥n de aseguramiento.

Cuando el titular tiene un padecimiento grave anterior al contrato y que no podr√° ser cubierto por el plan m√©dico elegido, √©ste se se√Īalar√° en el documento llamado Endoso, donde se hacen las aclaraciones sobre las coberturas a adquirir.

Si lo que se busca es conseguir el mejor seguro m√©dico, se debe tener claras las necesidades de salud individual y de la familia. Asimismo la CONDUSEF recomienda a los usuarios comparar precios de por lo menos tres compa√Ī√≠as.

Una herramienta que facilita el proceso de elección son los simuladores online de Seguros Médicos, donde los interesados conocen de manera fácil y gratuita las pólizas de instituciones reconocidas del país, además pueden contrastar las diferentes coberturas, las primas, las sumas aseguradas así como los deducibles. Lo que ayuda a los usuarios a tomar una mejor decisión.

Mara Delgado

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