Cuando contratas tu póliza médica, será necesario revisar cuáles son las coberturas que te ampara y el deducible y coaseguro de cada una, para ello se tiene que leer el contrato y conocer las condiciones del seguro.

Es importante avisar a los familiares y beneficiarios de la misma, sobre todo si se contrató una póliza de accidentes personales.

Cuando firmas el contrato, el agente te brindará un gafete o credencial donde se encuentra el número de póliza  y nombre completo del asegurado, por lo que es indispensable tenerlo a la mano, ya que también será solicitado en el centro médico en caso de utilizar la cobertura, además que al pedir alguna asistencia, como consulta médica por teléfono, el asesor te requerirá esos datos.

Cabe señalar que el seguro está disponible las 24 horas de los 365 días de año para que te sientas tranquilo de que estarás protegido en todo momento.

¿Qué hacer al llegar al hospital?

En caso de urgencia, será necesario identificarse como asegurado de la compañía que contrataste y reportar a la brevedad tu ingreso a la institución médica.

Si te encuentras en un hospital de convenio de la aseguradora, es probable que puedas hacer uso del pago directo, es decir, que la compañía pagará las consultas sin que tengas que reembolsar algo.

Pero si está fuera de la red de la compañía, tendrás que sufragarlo por tu cuenta y esperar a que te reembolse la compañía.

Ten en cuenta que te solicitarán dar algún tipo de depósito como garantía, ya que habrá algunos gastos que no cubrirá la póliza, sobre todo los personales como el pedir una caja de seguridad para guardar objetos.

Cuando se te empiece a brindar atención médica, es necesario que estés informado sobre el tratamiento, ya que dependerá de ti si aceptas tal procedimiento o si la compañía lo cubre, para ello también podrás marcarle a tu institución de seguros y preguntar sobre ello, o revisar en el sitio web de la compañía las condiciones, aunque muchas compañías ya cuentan con una aplicación móvil donde se incluye toda la información.  

Tienes que solicitar el reporte médico por escrito para documentar el diagnóstico y todos los estudios que se llevaron a cabo, esto ayudará a la compañía a aligerar el proceso de análisis de tu caso y agilizar el reembolso de los gastos.

Además, es necesario que el especialista que te trate llene un formato del informe médico que entrega la institución de seguros el cual se puede descargar en línea, ya que la mayoría de las compañías lo tiene en su sitio web para su impresión. Llenar este informe antes de salir del hospital ayudará a que no tengas que regresar de nuevo con el médico tratante pues lo requerirás de cualquier manera.

Cuando te dan de alta y el doctor te brinda las debidas indicaciones, él tendrá que agregar un informe final en el expediente, entregar el reporte de alta y el análisis de caso.

Si no te sientes conforme, tienes la opción de pedirle a tu compañía una segunda opinión médica para elegir el tratamiento que más te convenga. Esta consulta adicional se puede revisar en la red  de hospitales con las que el seguro tiene convenio.

Análisis del caso con la aseguradora, pago y reembolso

La aseguradora integra toda la información junto con los gastos del hospital que la misma institución de salud entrega. Cuando se otorgue el informe de pago del servicio médico, será necesario que revises el estado de cuenta porque se incluye lo que requeriste como medicamentos, camas extras, honorarios, pruebas, etc.

La compañía registra y valida la enfermedad por la que ingresaste al hospital, además de las coberturas que contrataste.

Para liquidar, será necesario que vayas a la caja del hospital donde pagarás los importes que te corresponden como son el deducible, coaseguro, gastos excedentes e importes personales.

¿Cuándo tendré que pagar de mis bolsillos los gastos del hospital?

Cabe señalar que si no superaste el monto del deducible contratado, tendrás que liquidarlo por tu cuenta; pero no te preocupes, si acumulas todas las facturas posteriores y se suman hasta superar tal monto, podrás pedir un reembolso. También al no contar con un diagnóstico médico definitivo, es probable que tengas que cubrir ese coste, y sobre todo, cuando estás en una institución en la que tu aseguradora no tiene convenio y no entregas toda la documentación que ésta te solicita.

Beneficio de pago directo

Esta garantía se puede solicitar al encontrase más de 24 horas en el hospital y cuando los gastos superen el deducible. No obstante, es más probable que éste beneficio sea otorgado si se agenda o programa el ingreso al servicio médico a una de las clínicas en convenio con el seguro.

¿Qué pasa cuando estoy en el extranjero y hago uso del servicio médico?

Tendrás que avisarle a tu asesor con el que contrataste el seguro que saldrás de viaje para que se encuentre preparado ante cualquier emergencia que pueda surgir. Si  requieres de alguna atención médica en otro país, solicita los documentos necesarios como el informe médico y el formato de tu aseguradora donde se indica el diagnóstico y el tratamiento que se recibió.

No olvides llevar en todo momento tu tarjeta del seguro médico o recordar el número de póliza, además de contar con la cobertura que te ampara en el exterior.

Documentos que necesito entregar para el reembolso

Es importante que cada que ocupes tu seguro nunca olvides solicitar la factura, la compañía cuenta con claves específicas para medicinas, honorarios  hospitalarios o dentales, e importes por incapacidad. Solicita estas claves llamando a tu aseguradora, en su sitio web o en la aplicación de cada institución. Cuando se cobra el  I.V.A por los costos del servicio médico, la factura tendrá que estar a nombre de la aseguradora, pero si el hospital no incluye el I.V.A en el cobro, la factura será al título del asegurado.

Después se requerirá descargar la solicitud de reembolso donde se escribe los datos de la póliza, informes bancarios y de la persona afectada junto con el reporte médico cuyo formato también lo expide la aseguradora.

Dependiendo cada situación podría solicitar distintos documentos y formatos.

Documentos para Gastos Médicos Mayores:

• Informe médico.
• Tarjeta o póliza de gastos médicos.
• Identificación oficial.
• Estudios médicos.
• Estudios de laboratorio junto con su interpretación.
• Facturas.
• Receta médica con factura.
• Solicitud de reembolso.
• Comprobante de domicilio de máximo tres meses de antigüedad.
• Copia de estado de cuenta bancario.
• Sólo de ser necesario, acta de ministerio público.

En caso de haber ido con un doctor en el extranjero, es probable que se requiera del recibo y comprobante de atención médica.

Documentos para Accidentes personales

• Solicitud de reembolso.
• Informe médico.
• Identificación oficial.
• Estudios de laboratorio.
• Receta médica.
• Recibos de atención hospitalaria.

Documentos para muerte accidental:

• Informe médico.
• Identificación oficial.
• Estado de cuenta bancario con copia.
• En caso de ser necesario, actas del Ministerio Público.
• Copia del acta de defunción.

Documentos para gastos funerarios

• Solicitud de reembolso.
• Informe médicos.
• Identificación oficial del titular del seguro.
• Recibos de atención hospitalaria.
• Copia de acta de defunción.

Todos estos requisitos tendrán que ser entregados en el centro de atención de la aseguradora. Para verificar el progreso de tu solicitud, el sitio web de la compañía podrá brindarte información  o llamando a un ejecutivo, pero después de una semana (depende de la institución) de haber iniciado la solicitud.

Una vez que la compañía analiza el caso, ésta hará la transferencia con el desglose de los gastos cubiertos o requerirá de más información. También puede que rechacen hacer el reembolso si no hay suficientes elementos que comprueben el caso, por ello la importancia de entregar todos los documentos en tiempo y forma.

Cabe mencionar que aquellos importes que no cubra el seguro pueden ser deducibles, estos pueden ser los honorarios médicos y hospitalarios.  

Una vez que se han emitido los recibos  y facturas, se tiene dos años para solicitar el reembolso.

Muchas compañías ya cuentan con aplicaciones móviles que agilizarán los trámites y solicitudes, pregunta por la app de tu institución y los documentos que necesitas subir.