¿Qué es un Seguro Médico de Reembolso?

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Seguro Médico de Reembolso¡COTIZA TU SEGURO DE AUTO! Contar con una póliza de salud es una decisión que puede ayudar a enfrentar los gastos de un evento inesperado como un accidente personal o una enfermedad. Sin embargo, existen distintas maneras de cobrar un seguro de este tipo. Algunas aseguradoras pueden pagar directamente el tratamiento, consulta o servicios médicos proporcionados, ésta opción de indemnización se llama Pago Directo y es el más habitual en las compañías de seguros que cuentan con su propia red hospitalaria o de médicos especialistas.

Pero también existe otra opción para hacer uso de la póliza médica y es a través de un proceso de reembolso. En caso de que el asegurado se trate con un médico que no se encuentre dentro de la red de hospitales y doctores de su aseguradora, éste puede solicitar la reintegración de los gastos hechos a su compañía de seguros de acuerdo a la cobertura contratada y los tabuladores establecidos.

Para poder hacer el reclamo del reembolso el interesado deberá de contar con documentación que acredite el gasto y presentarlo a través de una solicitud a su compañía de seguros.

¿Cómo solicitar el reembolso al Seguro de Gastos Médicos?

El procedimiento para recibir la reintegración de los gastos generados de un tratamiento o servicio médico dependen de las condiciones de cada compañía de seguros, pero a rasgos generales el asegurado deberá de entregar y dar cuenta a su aseguradora de los pagos hechos. La documentación que se requiere para solicitar el reembolso es:

  • Solicitud de reclamación de gastos médicos mayores proporcionada por la institución de seguros, que deberá ser llenada y firmada.
  • Informe médico emitido por el especialista tratante.
  • Original y copia de la identificación oficial vigente del asegurado en caso de ser el paciente, si no lo es la del beneficiario a quién se le brindó la atención.
  • Facturas originales de los gastos generados a nombre del titular de la póliza (recibos hospitalarios, comandas con desglose de conceptos, farmacias y recibos de honorarios médicos, copia de receta médica desglosada).
  • Copia legible de la interpretación de estudios de laboratorio, gabinete y reporte de casos de cirugía.
  • Copia y original de comprobante de domicilio no mayor a tres meses.
  • Si el reembolso se hará por transferencia bancaria, el asegurador deberá entregar la información interbancaria de su cuenta y un estado de cuenta que lo acredite.

También es de tomar en cuenta el período de espera de ciertos padecimientos. Es decir, se debe considerar que la enfermedad o situación médica como un embarazo no se encuentra dentro de las exclusiones de la póliza. Por ello es recomendable que al momento de hacer la contratación del seguro de gastos médicos se consulte con la compañía las afecciones que necesitan un periodo mínimo de espera para poder hacer válida la cobertura.

De igual manera, solicitar el procedimiento en caso de que se trate de una emergencia médica y el asegurado necesite atención de urgencia y tenga que solventar los gastos porque se encuentre en una localidad diferente a la de residencia e incluso en otro país.

Asimismo es de considerar que los seguros de gastos médicos tienen tabuladores para realizar el ajuste de gastos y un límite establecido de honorarios médicos. Por ello es importante informarse del tabulador así como cerciorarse que las cantidades establecidas para el nivel del hospital coincidan con lo declarado por el asegurado. Ya que existen penalizaciones si el hospital es de nivel superior al que indica el contrato de póliza, es decir si es de tarifas médicas más caras; pero también hay incentivos por parte de la compañía de seguros si es el centro médico es de menor nivel.

¿Cuánto se reintegra al asegurado?

Dependiendo de la cobertura contratada, el reembolso puede ser parcial o total. La reintegración se calcula con base en la suma asegurada estipulada en el contrato del seguro y el deducible. Es importante verificar que el monto que se está reclamando es superior al pago del deducible declarado en la póliza y considerar que el coaseguro se tiene que restar del pago final.

¿Conviene la red hospitalaria o los médicos de cabecera?

Algunas veces genera más confianza tratarse padecimientos complejos con los doctores que son conocidos; sin embargo, es de considerar que si una enfermedad necesita atención especializada y se tiene contratado un seguro de gastos médicos entonces es recomendable hacer uso de este beneficio.

Aunque si el médico tratante no se encuentra dentro de la red hospitalaria, se puede estar tranquilo que la compañía de seguros va a respaldar los gastos del tratamiento. Pero también es aconsejable que se pregunte por las exclusiones y el procedimiento para no llevarse una sorpresa cuando se quiera solicitar el reembolso.

¿Cómo contratar una póliza de salud?

Independientemente de la modalidad que se elija para ser atendido con Pago Directo o con Reembolso, una cobertura médica es una decisión inteligente.

Adquirir un seguro médico es un acierto para protegerse, pues como se dice coloquialmente: con salud todo se tiene. Por ello, si se carece de servicios médicos públicos es importante considerar contratar un seguro de gastos de salud o también buscar complementar los de salubridad pública como IMSS o ISSSTE, puesto que atender un padecimiento en estas instituciones implica esperar días o hasta meses. Tradicionalmente, una cobertura médica se puede adquirir informándose con cada compañía de seguros, pero supone una fuerte inversión de tiempo.

Afortunadamente, la tecnología ha facilitado que herramientas en línea permitan hacer comparativas y cotizar un seguro de Gastos Médicos para que el interesado sólo proporcione sus datos y coteje las diferentes ofertas del mercado, así se podrá ahorrar tiempo y dinero. Y si desea contratar, lo puede hacer directamente con la compañía de seguros.