¿Qué es un seguro de Gastos Médicos?

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Cómo funciona el seguro de gastos médicosUna póliza médica cubre al asegurado en costos que se susciten por hospitalización y consultas médicas en caso de que el asegurado sufra algún accidente o por padecimientos que cubra la compañía. Por lo general, este seguro lo contratan aquellas personas que no son derechohabientes de algún servicio de salud pública como el IMSS o el ISSSTE. No obstante, cada día las personas se interesan más en preservar su salud por lo que pueden contar con ambas protecciones; incluso,  las empresas en las que laboran brindan un seguro de gastos médicos a sus empleados como prestación laboral.

Cabe mencionar que existe una diferencia entre Gastos Médicos Mayores y Menores, el primero ofrece atención médica, cirugías, gastos hospitalarios, análisis clínicos y pruebas de laboratorio o rayos X,  entre otros beneficios que cada compañía estipula. Datos de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, estiman que existen 24 instituciones que brindan este producto, de las cuales se destacan Metlife, GNP, Axa, Mapfre, entre otros.

En cambio, el de Gastos Médicos Menores se le suele llamar también de Salud y es más preventivo pues trata padecimientos o se enfoca en mantener la salud; además, la aseguradora es quien entrega las distintas alternativas de instituciones médicas con las que tiene convenio.

También existe otro seguro llamado de Accidentes Personales y asiste en las lesiones provocadas por algún siniestro. Cuenta con otras coberturas como muerte accidental, pérdidas de miembros y gastos médicos.

El 73% de la población adulta no cuenta con un seguro porque lo considera caro o porque no conocen su funcionamiento y cómo contratarlos.

Diferencias entre un seguro de Gastos Médico Mayores y Menores

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos menores?

Respalda en los costos de la medicina preventiva, consultas con médicos generales y especialistas. Algunas compañías brindan descuentos en exámenes de laboratorio o gabinete. Por lo que esta póliza es ideal para mujeres embarazadas que estarán en constante revisión o personas de la tercera edad que requieren de consultas médicas frecuentes.

Otros de sus servicios son los siguientes:

  • Revisión médica anual.
  • Estudios preventivos como Cáncer Cérvico Uterino, Cáncer de Próstata, Dislipidemias, Cáncer de Mama, Diabetes, entre otros.
  • Estudio dental sin costo una vez al año en la que se puede incluir restauración dental, extracción y profilaxis.

Los beneficios anteriormente mostrados dependen de la compañía aseguradora y la región en donde se solicite el servicio.

¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Cuenta con coberturas básicas y adicionales. En la básica se encuentra:

  • Consultas médicas: costo preferencial con especialistas que tengan convenio con la aseguradora.
  • Hospitalización: en caso de quedar internado, algunas empresas brindan habitación privada con baño,  gastos como alimentos y los que se vayan generando, apoyo de laboratorio, salas de operaciones y medicamentos que se requieran mientras se está hospitalizado.
  • Rehabilitación: ya sea física, hidroterapia, inhaloterapia, fisioterapia, entre otras.
  • Atención en casa: honorarios de enfermería pero bajo prescripción médica hasta por un mes o en horas.  También, algunas empresas como Axa ofrecen renta de algún equipo de hospital u oxígeno prescrito por el médico.
  • Laboratorio: la empresa cubre análisis de laboratorio, resonancia magnética, rayos X, electrocardiografía o los que se requieran debido al padecimiento cubierto.
  • Trasplante: ampara los gastos del asegurado que reciba un trasplante y  la persona que los dona, aunque, en su mayoría sólo serán los costos dentro del hospital.
  • Prótesis: o aparatos ortopédicos e implantes que se requieran debido a algún tipo de accidente o enfermedad cubierta y aprobada por la compañía.
  • Dental: revisión, diagnóstico, limpiezas dentales (sujeto a eventos), radiografías y descuentos en tratamientos de ortodoncia.
  • Otros beneficios: radioterapia para cualquier tipo de cáncer; respaldo en medicina preventiva como acupuntura y homeopatía; cirugía reconstructiva debido a un accidente, gastos por lesiones a consecuencia de algún deporte y servicio de ambulancia ya sea aérea o terrestre.

Coberturas adicionales

El asegurado puede extender su protección en el extranjero con consultas con médicos internacionales y cuartos de alta categoría en caso de ser hospitalizado.

Eliminación del deducible, pero sólo para algunas situaciones y cuya cantidad rebase lo estipulado, y en caso de muerte accidental, se brindaría una suma asegurada que estipula cada compañía.

También se puede contar con un paquete más completo en el servicio dental con mayor cobertura en tratamientos y descuentos hasta del 50%.

¿Cómo es la asistencia en el seguro médico?

Cuando se contrata el seguro médico, se entregará algún teléfono de emergencias o asistencia médica que está disponible las 24 horas de los 365 días del año.

Las empresas cuentan con consulta a domicilio a precios preferenciales y por teléfono, que por lo general, son gratuitas.

Además, en cualquier momento se puede consultar con los asesores sobre los servicios médicos y los productos que se ofrecen, así como solicitar alguna ambulancia en caso de emergencia, pero estas tiene límites de uso.

Asimismo, cada compañía en su sitio web ofrece un directorio médico de  los hospitales y especialistas con los que tiene convenio y que el asegurado podrá consultar para encontrar el más cercano a su domicilio o lugar de trabajo.

Para contar con todos los beneficios es importante pagar a tiempo las primas del seguro y conocer a detalle lo que cada cobertura cubre, para ello, leer los términos y condiciones será obligación de cualquier contratante.

¿Cómo se contrata un seguro médico?

Cualquier persona interesada podrá hacerlo de forma presencial o en línea, si selecciona la segunda, cada aseguradora cuenta con algún tipo de cotizador online o con asesores disponibles en su plataforma.

Cuando es presencial será necesario llenar una solicitud y firmarla. El límite para contratar esta póliza es sólo tener menos de 64 o 65 años y tener en cuenta que la mayoría de las compañías no cubrirán enfermedades preexistentes.

Es necesario tener en cuenta estos términos:

  • Suma asegurada: es el límite máximo de responsabilidad de la compañía. Tal monto se estipula en el contrato.
  • Deducible: será la cantidad que el asegurado tendrá que reembolsar. Este importe suele solicitarse en gastos por hospitalización.
  • Coaseguro: porcentaje a cargo del asegurado que se aplica después del deducible, este monto tiene un tope. Por ejemplo, el coaseguro puede ser del 10%, pero su tope será de 30 mil pesos.  

En la solicitud será necesario establecer las coberturas adicionales  y se hará algún cuestionario médico donde se preguntarán hábitos y enfermedades u hospitalizaciones que se hayan presentado anteriormente en el interesado.

Razones para contar con un Seguro de Gastos Médicos

Contar con esta póliza nunca será un gasto, muchas personas consideran que es caro, no obstante, existen seguros básicos estandarizados que se ajustan a las necesidades de cada persona. Además, una póliza médica brinda mayor accesos a productos de salud o atención con personas especializadas en el sector a precios mucho más accesibles.

Antes de contratar este tipo de seguro es necesario comparar las distintas coberturas que cada compañía ofrece. El sitio de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, CONDUSEF, cuenta con un simulador  online para cotejar el seguro que se ajuste al estilo de vida de cada persona.